Appello Rigetti Medicare: Guida in 5 Passi

Dopo che servizi medici sono forniti, contractor Medicare privati prendono decisioni pagamento reclami per pazienti che ricevono benefici sotto Medicare originale fee-for-service.

Il diritto di appello a decisioni sfavorevoli è un processo in 5 fasi che inizia con revisione standard o accelerata dall'ente che ha preso la determinazione originale, con progressione attraverso canali amministrativi fino al tribunale federale, se necessario. La revisione accelerata protegge i diritti dei beneficiari che ricevono assistenza domiciliare, casa di cura, ospedale riabilitazione e hospice per chi sta per essere dimesso per decisioni Medicare sfavorevoli su durata benefici.

Beneficiari e fornitori sanitari partecipanti Medicare possono presentare appelli Medicare quando un reclamo è respinto o parzialmente respinto.

Cosa Serve

• Numero beneficiario Medicare
• Spiegazione benefici (Explanation of Benefits)

Istruzioni

1. Richiedi una rideterminazione all'intermediario fiscale, carrier o contractor amministrativo Medicare che ha respinto il reclamo. Va fatto per iscritto entro 120 giorni dal rigetto. La sezione Risorse contiene link al modulo richiesta rideterminazione.

   Qualsiasi documento di supporto allegato deve dimostrare perché l'articolo o servizio è medicalmente necessario. Decisioni solitamente entro 60 giorni dalla richiesta e possono essere: lettera, avviso rimborso rivisto o Medicare Summary Notice.

2. Presenta richiesta di riconsiderazione al Qualified Independent Contractor (QIC) se insoddisfatto della decisione di rideterminazione. La richiesta deve essere per iscritto ed entro 180 giorni dal ricevimento della decisione di rideterminazione.

   Il modulo richiesta riconsiderazione in Risorse va compilato e inviato al QIC con copia della decisione di rideterminazione e documenti supporto. Entro 60 giorni, il QIC invierà la sua decisione a tutte le parti e comunicherà eventuali diritti di ulteriore appello.

3. Richiedi udienza davanti a giudice diritto amministrativo (ALJ) entro 60 giorni se l'importo in controversia soddisfa la soglia per appelli ALJ ($130 nel 2010). Il modulo standard per richiedere udienza ALJ è in Risorse.

   Le udienze ALJ si tengono generalmente via videoconferenza (VTC) o telefono, ma puoi richiedere udienza in persona. L'ALJ decide solitamente entro 90 giorni dalla richiesta.

4. Richiedi revisione dal Medicare Appeals Council se insoddisfatto della decisione ALJ. La richiesta deve essere per iscritto ed entro 60 giorni dal ricevimento della decisione ALJ. La decisione ALJ includerà dettagli sulle procedure per presentare la richiesta.

   Decisioni Medicare Appeals Council emesse entro 90 giorni dal ricevimento richiesta revisione.

5. Presenta richiesta revisione giudiziaria in tribunale distrettuale federale entro 60 giorni se l'importo in controversia soddisfa la soglia ($1.220 nel 2010). La decisione Medicare Appeals Council fornirà info necessarie su procedure per richiedere revisione giudiziaria.