Regolamenti Medicare sulla prescrizione: guida alle regole CMS per Parte D
Regolamenti sulla copertura farmaci
Parte D copre esclusivamente farmaci prescritti. Alcuni farmaci prescritti vanno fatturati in Parte B (cure ambulatoriali), non Parte D, per regole CMS:
- Vaccinazioni, antinfluenzale (incluso H1N1)
- Immunosoppressori
- Alcuni anti-cancro, dialisi, antiemetici
- Farmaci somministrati direttamente dal medico
- Lancette e strisce glicemia (da farmacista)
Regolamenti uso off-label
Molti medici prescrivono "off-label" (farmaco per indicazione non approvata FDA). CMS: non coperto salvo:
- Approvato FDA per quell'indicazione
- Elencato in 1 dei 3 compendi medici approvati Medicare
- Farmaco anti-cancro in letteratura peer-reviewed
Farmaci esclusi
Classi escluse per legge (non prescrivibili tramite Parte D):
- Farmaci per aumento/perdita peso
- Barbiturici, benzodiazepine
- Vitamine
- Disfunzione erettile
Eccezione: se farmaco usato per indicazione diversa FDA-approvata → può essere coperto. Es: alcuni farmaci disfunzione erettile approvati FDA per condizioni cardiache → prescrivibili per problemi cardiaci.
Medicaid può prescriverli ma non tutti i programmi statali lo fanno.
Processo appello
- Piano invia "Notice of Denial" → documento necessario per iniziare appello.
- Appello entro 60 giorni dalla data avviso.
- Se nessuna risposta in 7 giorni o decisione sfavorevole → diritto di escalation a Independent Review Entity.
- Livelli successivi: giudice diritto amministrativo, Medicare Appeals Council, corte federale. Ogni livello ha requisiti (importo in controversia).