Fee-for-Service vs Capitation: modelli pagamento sanitario a confronto
Fee-for-Service (FFS) e Capitation rappresentano estremi opposti dello spettro rimborso provider, guidando incentivi fondamentalmente diversi.
Fee-for-Service (FFS)
- Meccanismo: Pagamento per servizio discreto (codice CPT × fee schedule).
- Incentivo: Volume → più servizi = più ricavi.
- Pro: Scelta paziente, autonomia provider, link chiaro sforzo→ricompensa, amministrazione semplice.
- Contro: Sovrautilizzo, frammentazione, inflazione costi, trascuratezza prevenzione/coordinamento, test duplicati.
Capitation
- Meccanismo: Pagamento fisso PMPM (per member per month) per popolazione definita, indipendente da volume servizi.
- Incentivo: Valore → mantenere popolazione sana a costo minore.
- Pro: Budget prevedibile, incentiva prevenzione/intervento precoce, care coordination, population health management.
- Contro: Rischio sotto-trattamento (stinting), selezione avversa, complessità amministrativa (risk adjustment, carve-outs), rischio finanziario provider.
Modelli ibridi ed evolutivi
- Pay-for-Performance (P4P): Base FFS + bonus qualità/costi.
- Bundled Payments / Episode-Based: Prezzo singolo per episodio (es. protesi anca 90-giorni).
- Shared Savings / ACOs: FFS + shared savings se target qualità/costi raggiunti.
- Global Capitation / Full Risk: Tutti servizi (medico + ospedale) capitati — Kaiser, alcuni Medicaid MCO.
- Direct Primary Care (DPC): Fee mensile paziente per cure primarie; niente fatturazione assicurazione.
Panorama attuale
Sanità USA è multi-pagatore, multi-modello. Medicare Advantage = capitato. Medicare tradizionale = FFS (shift verso MIPS/APMs). Commerciale = mix. Trend: value-based reimbursement crescente ma FFS ancora dominante.
Scelta modello riflette priorità sistema: accesso, controllo costi, qualità, autonomia provider.