Salute e malattia
I codici di procedura medica forniscono metodi di fatturazione chiari per medici e compagnie assicurative. Se non fosse per questi codici, ogni pratica avrebbe il suo "linguaggio" di fatturazione e sarebbe quasi impossibile per le compagnie assicurative rimborsare adeguatamente i medici per servizi forniti ai pazienti. Diversi codici e linee guida di fatturazione possono essere usati per diverse compagnie assicurative come Medicaid o Medicare, ma ogni diagnosi ha il suo codice alfanumerico usato uniformemente da tutti i medici.
I codici di procedura medica sono usati da tutti i medici e aggiornati annualmente per assicurare che ogni possibile condizione abbia un codice da usare nel processo di fatturazione. Nuovi codici sono creati e i vecchi codici inutilizzati sono scartati. L'American Medical Association (AMA), responsabile dello sviluppo e mantenimento dei codici, sviluppa il software, guide e altri materiali necessari per informare i medici dei cambiamenti nei codici. L'AMA realizza un profitto di 70 milioni di dollari all'anno.
Ospedali e studi medici possono avere sistemi di codifica diversi per i loro usi personali, ma è importante avere un sistema chiaro da usare per scopi di fatturazione assicurativa.
Quando un paziente va da un medico, le viene dato un esame iniziale per determinare una diagnosi. Una volta formata una diagnosi, un piano di trattamento è creato. Tutte queste informazioni sono messe in una cartella usata specificamente per il paziente. La cartella è data a un tecnico di fatturazione che decide quale codice usare durante il processo di fatturazione. Il codice è deciso dall'entità delle necessità mediche del paziente, difficoltà dell'esame e piano di trattamento, insieme a qualsiasi altro fattore decisivo. Una volta che il tecnico assegna un codice, una richiesta è inviata alla compagnia assicurativa. La compagnia assicurativa non paga sempre le stesse tariffe per ogni condizione; l'importo pagato sarà basato sull'entità della condizione e quali procedure o test sono eseguiti.
Le compagnie assicurative usano tre principali tipi standardizzati di codici di procedura medica per dichiarare trattamenti e addebiti. Il codice CPT (current procedural terminology) è usato per descrivere servizi medici, chirurgici e diagnostici. È un numero a cinque cifre pubblicato dall'AMA. Il codice ICD-9 (international classification of diseases) è usato per codificare cose come sintomi, segni, infortuni, malattie e condizioni. Il codice DRG (diagnosis related group) è usato per classificare servizi inpatient in ospedale.
La maggior parte delle richieste sono fatte elettronicamente usando un electronic data interchange. Solo circa il 30% delle richieste sono inviate alle compagnie assicurative usando fatturazione cartacea tradizionale. I codici di fatturazione medica usati dalle compagnie assicurative sono universali, il che elimina qualsiasi confusione su cosa possa essere un determinato addebito o diagnosi. La compagnia assicurativa paga una percentuale della tariffa presentata dal medico; i soldi pagati non sono negoziabili. A causa del reddito massiccio che i codici portano all'AMA, le liste non sono rese pubbliche. Ogni compagnia medica deve registrarsi con l'AMA per acquistare la lista.
Fatturazione sanitaria