Salute e malattia
Negli Stati Uniti, viene utilizzato un sistema di classificazione medica per raccogliere informazioni su malattie e infortuni. Questo sistema è la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). L'ICD-9 rappresenta la Nona Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie. Il National Center for Health Statistics e i Centers for Medicare and Medicaid Services, due dipartimenti del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, forniscono linee guida per la codifica e la refertazione medica utilizzando l'ICD-9.
Esistono tre volumi di classificazioni. Il Volume Uno è l'Elenco Tabulare delle Malattie e degli Infortuni; il Volume Due è l'Indice Alfabetico delle Malattie e degli Infortuni; il Volume Tre è l'Elenco Tabulare e l'Indice Alfabetico delle Procedure, utilizzato per interventi chirurgici e procedure di ricovero. I Volumi Uno e Due sono utilizzati principalmente per le strutture ambulatoriali.
Nota: I codificatori devono seguire una formazione specifica e superare esami di certificazione.
I codici base vengono utilizzati per classificare un infortunio o una malattia. I codici consistono di tre cifre e sono definiti categorie. Le categorie vengono espanse aggiungendo due numeri per le sottocategorie. Un punto decimale separa il codice base a tre cifre dalla sottocategoria. Ad esempio, la condizione di un diabetico non controllato (Tipo 3) verrebbe codificata come 250.03: diabete mellito insulinodipendente (250), non controllato (03).
Il codificatore individua innanzitutto la condizione primaria nel Volume Due, l'Indice Alfabetico delle Malattie e degli Infortuni. Successivamente cerca i sottotermini che descrivono ulteriormente la condizione. Una volta individuato il codice nel Volume Due, il codificatore deve verificarlo nel Volume Uno, l'Elenco Tabulare delle Malattie e degli Infortuni. L'elenco tabulare ha 17 capitoli, ognuno con un intervallo di codici. Ad esempio, le neoplasie vanno da 140 a 239 e i Disturbi Mentali consistono di codici da 290 a 319.
Il processo di codifica include anche i Codici V (motivo principale della visita del paziente), i Codici E (cause esterne di infortuni o avvelenamenti) e i Codici M (per identificare la natura e il comportamento delle neoplasie - cellule tumorali) per fornire informazioni aggiuntive relative alla condizione. Inoltre, parentesi graffe, quadre e simboli inclinati assistono il codificatore nella scelta del codice appropriato. Esistono anche convenzioni e regole di codifica aggiuntive. Ad esempio, se il medico non è in grado di diagnosticare il paziente, il codificatore potrebbe dover codificare segni e sintomi. I codificatori non devono codificare una condizione specifica a meno che non abbiano una diagnosi confermata.
Nota: I codificatori talvolta devono leggere le cartelle cliniche per ottenere la diagnosi corretta.
L'ICD-9 è estremamente specifico in termini di codifica per prevenire errori di fatturazione. Medici, ospedali, case di cura e altre strutture mediche dipendono dalla codifica corretta. Inoltre, se un codificatore codifica in modo errato, ad esempio codificando l'HIV come diagnosi quando la condizione è solo sospetta ma non verificata, il codice potrebbe avere un impatto sulla copertura assicurativa del paziente, sul suo lavoro o sulla sua vita.
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