Guida Compilazione CMS-1500 per Claim UnitedHealthcare e AmeriChoice

Sezione Paziente

1. Ottenete Form CMS-1500 da fornitore, U.S. Printing Office (202-512-0455) o cms.hhs.gov/CMSForms. Inchiostro scuro: nome, indirizzo, telefono paziente (righe 2,5,6). Data nascita (riga 3) + genere.
2. Spuntate riga 6: relazione paziente-assicurato (self, coniuge, genitore, altro). Stato civile e occupazione/studio in box 8.
3. Riga 10: se trattamento da infortunio lavoro, auto, altro. Indicare stato. Firma e data paziente (o chi compila se paziente incapace).

Sezione Assicurato

4. Numero identificazione assicurato (riga 1a) + se paziente = assicurato o altro. Nome assicurato (riga 4), indirizzo/telefono (riga 7).
5. Info polizza assicurato (riga 11): gruppo polizza o FECA number. Data nascita e genere (sottocategorie 11a, 11b).
6. Nome piano datore lavoro (riga 11c). Altra assicurazione? Info su riga 9.
7. Firma e data assicurato.

Sezione Fornitore

8. Nome referring provider (riga 17) + NPI (riga 17a). Indirizzo/telefono referring (riga 33).
9. Nome struttura dove servizio erogato (riga 24). Date e tipi servizi sotto riga 24.
10. Importi (riga 28).
11. Firma e data fornitore sanitario. Info struttura + codice NPI. Il fornitore invia il modulo.