Elaborazione Claim Tricare e Medicare per Doppiamente Idonei

Contesto

Individui con doppia idoneità Tricare e Medicare hanno claim processati da entrambe le assicurazioni. Tricare = programma sanitario U.S. Department of Defense Military Health System. Processo gestito da contractor TDEFIC (Tricare Dual-Eligibility Fiscal Intermediary Contract). Beneficiari doppio idonei → programma speciale Tricare for Life se soddisfano requisiti. 5 categorie (Tricare Operations Manual, Feb 2008):

1. Beneficiari Tricare con Medicare Part A earned, ≥65 anni, iscritti Part B
2. Beneficiari Tricare senza Part A earned ma che hanno acquistato Part B
3. Familiar di militari in servizio attivo idonei Medicare, ≥65 anni
4. Altri idonei Tricare con idoneità Medicare per disabilità/altre condizioni Medicare + iscritti Part B
5. Familiar militari in servizio attivo con idoneità Medicare per disabilità/altre condizioni

Processo Claim

Su claim con costi condivisi: Medicare paga primo, Tricare secondo. Se altra assicurazione coinvolta: Medicare primo, altra secondo, Tricare terzo. Wisconsin Physicians Services (WPS) gestisce tutti i claim Tricare in Tricare West Region e Tricare for Life. International SOS Assistance Inc. (partner WPS) gestisce programma estero dal 1° sett 2010. PGBA LLC processa claim regioni Nord e Sud.

Tricare for Life

Copertura per chi ha diritto Medicare Part A e acquista Part B (eccetto familiari servizio attivo). Diritti per età/disabilità (inclusa malattia renale terminale). Pensionati servizi uniformati (inclusi riservisti), vedove/vedovi Medicare-eligible, familiari Medicare-eligible. Genitori dipendenti e suoceri: solo Tricare Senior Pharmacy Benefits + cure strutture militari space-available. Su claim civili: Medicare paga primo, Tricare for Life paga servizi coperti direttamente al fornitore. Iscritti ricevono Medicare Summary Notice + Tricare for Life Explanation of Benefits.

Restrizioni

Cure fuori USA (non territori USA: Samoa Americane, Guam, Isole Marianne Settentrionali, Isole Vergini USA) → Tricare linee guida cost-sharing standard (provider primario). Medicare non copre estero. Tutti claim a WPS o PGBA, eccetto estero → International SOS Assistance.