Modulo CMS 1500: Guida Presentazione Claim North Carolina (2024)

Il Modulo CMS 1500

Form medico per fatturare carrier Medicaid. National Uniform Claim Committee (NUCC) aggiorna/mantiene il modulo, modificato più volte. Aggiornamento più recente (2010): implementazione National Provider Identifier Number.

Modulo in vendita da stampatori, negozi articoli ufficio, U.S. Government Print Office (1-866-512-1800).

Compilazione Passo-Passo

1. Blocco carrier (angolo sup. sinistro): nome e indirizzo assicurazione. Seconda riga indirizzo vuota se una sola riga per via e una per città/stato/ZIP. Abbreviate stato.
2. Spuntate assicurazione paziente con "X".
3. Numero identificazione assicurazione paziente. Employee ID se workers' comp; SSN o tax ID se property/casualty claim.
4. Cognome, nome, iniziale secondo nome paziente (separati da virgole). Data nascita: MM/GG/AAAA. Genere con "X".
5. Nome parte assicurata se diversa da paziente. Es: datore lavoro in workers' comp (cognome, nome, iniziale).
6. Indirizzo paziente + relazione con assicurato. "Self" se paziente = assicurato.
7. Stato civile e occupazione paziente. Se assicurazione aggiuntiva, sezione 9 come righe precedenti. Altrimenti vuoto.
8. Infortunio legato a lavoro, auto, altro? Indicare stato.
9. Firma paziente su file? Scrivete "Signature on File" o "SOF" + data firma (MM/GG/AAAA) se l'avete. Altrimenti "No Signature on File."
10. Item 14-33: rispondete a domande specifiche su malattia/infortunio paziente, storia medica, oneri medici sostenuti.