Salute e malattia
Quando si tratta di assistenza al paziente, uno degli strumenti più vitali che un medico ha è una buona documentazione. Potrebbe non sembrare terribilmente importante, ma un fascicolo completo su un paziente può contenere informazioni vitali rilevanti per il trattamento. Permette anche ai medici di seguire i progressi del paziente e modificare il trattamento se necessario. Quando si redige la documentazione del paziente, c'è poco spazio per l'imprecisione se si vuole mantenere un registro accurato e utile. A tale scopo, la documentazione del paziente segue una serie di linee guida per garantire un'alta qualità.
Una delle prime cose che va in una cartella clinica è il Motivo della Visita (Chief Complaint - CC), ovvero il motivo per cui il paziente è venuto dal medico. Il CC è descritto brevemente, che sia un elenco di sintomi, una diagnosi preliminare o una visita su raccomandazione di un altro medico. Questa descrizione è solitamente espressa con le parole del paziente.
Successivamente, si raccoglie l'anamnesi. Questa include la storia del CC, compresi fattori come localizzazione, gravità e fattori modificanti. Include anche una revisione dei sistemi corporei che potrebbero essere influenzati dal CC. Il medico chiede della costituzione del paziente (febbre, perdita di peso, ecc.), occhi, orecchie, naso, bocca e gola e altri sistemi. Queste domande aiutano a identificare potenziali segni o sintomi che il paziente sta sperimentando o può aver sperimentato. L'anamnesi include anche la storia medica precedente del paziente, la storia familiare rilevante e le attività sociali.
Il medico esegue quindi un esame fisico. Questo esame può essere limitato alle regioni corporee rilevanti o può comprendere un esame più ampio. I risultati dell'esame vengono annotati nella cartella del paziente.
Il medico deve annotare la diagnosi o le diagnosi, se necessario. Deve anche registrare le possibili opzioni di trattamento e gestione, la quantità e complessità dei dati da rivedere, e i rischi di complicanze o mortalità associati alla diagnosi e al trattamento.
Se è richiesto un rinvio, il medico deve documentarlo, annotando a quale medico sta indirizzando il paziente.
Il medico deve anche annotare qualsiasi informazione data al paziente riguardo alla sua diagnosi e/o trattamento. Eventuali raccomandazioni per cure di follow-up, comprese ulteriori visite, dovrebbero essere annotate.
Il registro dovrebbe includere una copia di tutti i test eseguiti.
Qualsiasi farmaco da prescrizione o da banco dovrebbe essere elencato, con dosaggio, nel registro.
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