Salute e malattia
La documentazione infermieristica segue il metodo "SOAPIE" per registrare la condizione del paziente e l'attività infermieristica. "S" significa "dati soggettivi" o il motivo principale del paziente. "O" significa i dati oggettivi che puoi misurare o osservare. "A" sta per "valutazione" (assessment), o le conclusioni basate sia sui dati soggettivi che oggettivi. "P" è il piano di trattamento. "I" sta per gli interventi che conduci verso il piano di trattamento, e "E" è una valutazione (evaluation) dell'efficacia della tua attività infermieristica.
La maggior parte dei moduli standard non richiede una documentazione SOAPIE completa. Tuttavia, insegnare lo stile SOAPIE è il modo più efficace per aiutare gli studenti a concentrarsi su ciò che è importante documentare.
Un modulo generale di Anamnesi ed Esame Obiettivo all'Ammissione richiede a un infermiere di registrare una grande quantità di storia soggettiva e informazioni come riportate dal paziente e/o dalla sua famiglia. La revisione dei sistemi insegna allo studente a sollecitare dettagli della storia medica e determinare quali sono importanti per la lamentela attuale. Lo studente registra anche l'ovvio, come una tosse produttiva o una cattiva circolazione periferica. Concentrandosi sugli aspetti "S" e "O" della documentazione, lo studente impara anche "I", ovvero gli interventi già in atto, come l'elenco dei farmaci attuali o le terapie che il paziente sta subendo.
Il Piano di Assistenza Infermieristica è un documento di lavoro, stabilito per la prima volta all'ammissione e modificato come necessario durante la degenza del paziente. Basandosi sull'Admission H&P, lo studente formulerà diverse Diagnosi Infermieristiche e interventi di piano di assistenza correlati per affrontare ogni diagnosi. Le diagnosi infermieristiche costituiscono la "A", o porzione di valutazione, della documentazione infermieristica, mentre gli interventi di piano di assistenza correlati servono sia come "P", piano, che come "I", interventi. I piani di assistenza infermieristica vengono modificati man mano che cambiano le esigenze del paziente. Man mano che una diagnosi viene notata come risolta, lo studente dimostra "E", o valutazione del processo infermieristico.
I Rapporti di Incidente vengono completati quando si verifica qualsiasi evento imprevisto o indesiderato, come un incidente, un errore nel trattamento o un decesso. I Rapporti di Incidente non fanno parte della cartella clinica del paziente, ma le informazioni richieste per completarli si basano pesantemente su alcuni aspetti della forma di documentazione SOAPIE, in particolare l'aspetto oggettivo "O". La documentazione soggettiva, "S", può essere usata per dimostrare lo stato d'animo o la disorientazione del paziente, per esempio, ma le valutazioni, "A", e "P" sono solitamente assenti. Gli interventi, "I", sono documentati per la comunicazione dell'incidente a un supervisore infermieristico e al medico curante e qualsiasi trattamento immediato per limitare il danno.
Le note infermieristiche narrative forniscono il miglior formato per una dimostrazione completa dello stile SOAPIE di documentazione infermieristica. Dopo aver lavorato attraverso tre moduli impegnativi che regolano e limitano le informazioni documentate – un'Admission H&P, un Nursing Care Plan e un Incident Report – apprezziamo pienamente un ritorno alle note infermieristiche narrative. Usa un'interazione di role-play tra studente infermiere e paziente. Invita il resto della classe a documentare lo scambio nelle note infermieristiche usando il metodo SOAPIE.
Settore sanitario (generale)