Strumenti di Valutazione Clinica Infermieristica: Guida Completa per Studenti
Il ruolo dell'assessment infermieristico
Durante il corso di laurea in infermieristica, gli studenti apprendono triage e assessment completi. Vengono introdotti a test e strumenti per valutare benessere e patologie. Alcuni strumenti sono specifici per patologia, altri per capacità funzionale nell'anziano o stato mentale. I test più usati in ambito generale includono scale indicizzate e questionari standardizzati.
Principali strumenti di valutazione
1. Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL)
- Scopo: misurare capacità funzionale base per sopravvivenza autonoma
- 6 funzioni: bagno, vestizione, toileting, trasferimenti (letto/sedia), continenza, alimentazione
- Scoring: 1 punto per funzione indipendente → range 0-6 (6 = totalmente indipendente)
- Utilità: screening rapido, monitoraggio declino/funzionale, pianificazione dimissione, ricerca
- Limite: non cattura sfumature (es. necessita supervisione vs assistenza parziale)
2. Barthel Index (BI) / Modified Barthel Index (MBI)
- Scopo: misurare recupero capacità funzionale tramite riabilitazione / fisioterapia
- 10 variabili (0-5-10 o 0-10-15 punti each): incontinenza fecale/urinaria, cura persona, toileting, alimentazione, trasferimenti, deambulazione/sedia a rotelle, vestizione, scale, bagno
- Totale: 0-100 (100 = indipendente)
- Non usato in: riabilitazione post-ictus (preferire FIM, mRS, NIHSS)
- Vantaggio: sensibile a cambiamenti clinici, ampiamente validato
3. Clifton Assessment Procedures for the Elderly (CAPE)
- Scopo: valutare compromissione funzionale mentale e comportamentale nell'anziano
- Due sottoscale:
- Cognitive Assessment Scale (CAS): informazione, orientamento, abilità mentale, performance psicomotoria
- Behavioral Rating Scale (BRS): disabilità fisica, difficoltà comunicazione, disturbo sociale
- Indicato per: pazienti anziani psichiatrici, demenza, depressione geriatrica
- Somministrazione: richiede training, tempo ~30-45 min
4. General Health Questionnaire (GHQ)
- Scopo: screening benessere psicologico, rischio disturbi psichiatrici
- Ambiti: clinico, occupazionale, psichiatrico, ricerca epidemiologica
- Versioni: GHQ-12, GHQ-28 (più comune), GHQ-30, GHQ-60
- GHQ-28: 4 sottoscale (7 item ciascuna): sintomi somatici, ansia/insonnia, disfunzione sociale, depressione severa
- Scoring: Likert 0-1-2-3 o GHQ 0-0-1-1; cut-off variabili per popolazione
Altri strumenti rilevanti per infermieri
| Strumento | Area | Target | Note |
|---|
| Braden Scale | Rischio lesioni da pressione | Tutti pazienti allettati | 6 sottoscale, ≤18 rischio alto |
| Morse Fall Scale | Rischio caduta | Ospedalizzati, RSA | 6 item, ≥51 alto rischio |
| CAM (Confusion Assessment Method) | Delirium | Anziani acuti | 4 criteri, alta sensibilità/specificità |
| PAINAD / Abbey Pain Scale | Dolore in non verbali | Demenza avanzata | Osservazionale |
| MNA (Mini Nutritional Assessment) | Stato nutrizionale | Anziani | Screening + assessment completo |
| MMSE / MoCA | Funzione cognitiva | Screening demenza | MoCA più sensibile MCI |
| GDS (Geriatric Depression Scale) | Depressione anziano | ≥65 anni | 15 o 30 item, self-report |
Principi per l'uso corretto
- Selezionare strumento validato per popolazione e scopo
- Formazione adeguata per somministrazione e scoring
- Contestualizzare: punteggio + giudizio clinico + storia paziente
- Documentare data, ora, strumento, punteggio, interpretazione, piano
- Rivalutare a intervalli definiti o per cambio condizione
- Comunicare al team (handoff, cartella, riunioni)