Capire i Sinistri Assicurativi Sanitari: Guida Completa

Le compagnie assicurative sanitarie ricevono migliaia di sinistri ogni giorno dai fatturatori medici. Questi sinistri sono dettagliati e tutti gli addebiti da elaborare sono elencati separatamente. Tuttavia, quando i pazienti inviano sinistri al loro assicuratore sanitario, potrebbero non includere tutte le informazioni pertinenti necessarie affinché il sinistro venga considerato per il pagamento. Pertanto, conoscere i sinistri assicurativi sanitari è importante.

Funzione

• I sinistri assicurativi sanitari sono moduli standard utilizzati dai fatturatori medici. Questi moduli vengono inviati alle compagnie assicurative sanitarie da medici individuali, studi o strutture che cercano pagamento per servizi medici resi a un paziente. Al ricevimento, questi moduli vengono elaborati dal dipartimento sinistri dell'assicuratore sanitario. Ogni addebito fatturato viene esaminato per determinare se è pagabile. Gli addebiti approvati per il pagamento vengono poi pagati al fornitore o alla struttura sia per intero che a un tasso concordato.

Tipi

• Esistono due tipi di sinistri assicurativi sanitari. Gli onorari professionali sono fatturati su un modulo di richiesta HCFA 1500. I sinistri professionali includono addebiti per servizi resi da un medico. Servizi eseguiti durante una visita in studio, come esami del sangue e radiografie, possono essere fatturati come addebiti separati dalla visita. I sinistri di struttura sono chiamati moduli UB92 e vengono utilizzati per addebiti sostenuti da un ospedale o altra struttura medica dove sono stati eseguiti i servizi. Gli addebiti di struttura includono costi per cose come visite al pronto soccorso o chirurgie.

Caratteristiche

• I sinistri assicurativi sanitari includono nome del paziente, indirizzo, numero di previdenza sociale, data di nascita e informazioni assicurative, come il nome dell'assicuratore sanitario e il numero di identificazione del paziente. Includono anche la/e data/e in cui i servizi sono stati forniti e il nome del medico o della struttura che ha fornito i servizi. Le procedure esatte eseguite sono rappresentate da codici standard chiamati Current Procedural Terminology (CPT) codes. Ogni codice CPT corrisponde a uno o più codici International Classification of Diseases (ICD-9). L'importo fatturato per ogni procedura è anche indicato, così come il numero di identificazione fiscale del fornitore.

Considerazioni

• Se hai un'assicurazione sanitaria, è meglio vedere medici che accettano il tuo piano assicurativo sanitario. Questi medici sono definiti "in-network" o "partecipanti" e sono responsabili dell'invio dei sinistri assicurativi sanitari al tuo assicuratore. I fornitori out-of-network o non partecipanti potrebbero richiederti di pagare in anticipo per i servizi, facendoti assumere la responsabilità di inviare un sinistro al tuo assicuratore. Se scegli di vedere un medico out-of-network, ottieni un modulo di richiesta completato da loro per inviarlo alla tua compagnia assicurativa. I medici partecipanti non dovrebbero chiederti di pagare nulla in anticipo oltre al tuo co-pagamento.

Avvertenza

• I sinistri assicurativi sanitari hanno un termine di presentazione. In generale, i sinistri devono essere ricevuti da una compagnia assicurativa non più di un anno dalla data del servizio. I medici partecipanti di solito hanno un termine più stringente per presentare i loro sinistri. I sinistri possono essere respinti per presentazione intempestiva. Inoltre, gli addebiti non inviati su un modulo di richiesta corretto possono essere respinti dalla considerazione per il pagamento finché non vengono rinviati sul modulo corretto.