Salute e malattia
Gli USA hanno un insolito grado di affidamento su quella che alcuni chiamano sanità a "quattro parti". Quando un paziente riceve cure da un medico, le parti nella transazione finanziaria includono: (1) il medico, (2) la compagnia assicurativa privata che paga il medico, (3) il paziente, e (4) il datore di lavoro del paziente. Il datore ha spesso fatto da mediatore tra assicurazione e dipendente.
La storia di come questo sistema a quattro parti divenne la norma è parte del puzzle affrontato dai policy maker nel 21° secolo che lottano con questioni di riforma sanitaria.
Questa pratica nacque durante la Seconda Guerra Mondiale. Il governo impose ampi controlli su salari e prezzi. Presto ci fu carenza di lavoro per lavori domestici/privati, poiché tanti giovani si arruolarono. Fu naturale per i datori cercare un modo per competere per la manodopera scarsa.
Lo Stabilization Act del 1942 esentò esplicitamente i fringe benefits dai cap su salari e stipendi, così la competizione dei datori per i lavoratori si incanalò in quella direzione, e l'assicurazione sanitaria divenne caratteristica comune dei contratti di lavoro.
Dopo la guerra, la tendenza verso la sponsorizzazione datoriale fu preservata da un altro sviluppo. Il National Labor Relations Act del 1935 (NLRA) richiedeva ai datori di negoziare con i sindacati su "salari, ore e condizioni di lavoro".
Sorse la domanda: i datori erano tenuti a negoziare (nel linguaggio della legge, "incontrarsi a tempi ragionevoli e conferire in buona fede") sui fringe benefits, inclusa l'assicurazione sanitaria?
Il NLRA aveva creato un'agenzia amministrativa, il National Labor Relations Board (NLRB), per supervisionare il sistema statutario. Nel 1949, l'NLRB stabilì che l'assicurazione sanitaria è parte dei "salari" nel senso della legge, e quindi i datori hanno dovuto negoziare sull'argomento, decisione confermata dalle corti federali in appello.
Forse il fattore più importante nell'ampia accettazione dell'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore come norma negli USA è stato il suo trattamento fiscale favorevole. Fin dall'inizio, per decisioni amministrative, e dal 1954 per disposizione statutaria esplicita, i contributi del datore ai piani sanitari dei dipendenti sono esenti dal reddito imponibile del dipendente. Quindi, che ci sia un sindacato o no, che ci siano controlli salariali o no, un datore può sempre ottenere più potere d'assunzione per dollaro incanalando parte del pacchetto compensi in assicurazione sanitaria.
Molto dopo, il Congresso USA approvò e il Presidente Reagan firmò il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985 (COBRA). Il Titolo X confermò il sistema a quattro parti come norma, perché richiedeva a molti datori di permettere a un dipendente e familiari stretti di mantenere copertura fino a 18 mesi dopo partenze volontarie o la maggior parte involontarie dall'impiego.
Assicurazione sanitaria