Fatturazione Assicurativa: Termini Chiave e Processo Reclami

Quando visiti un provider sanitario, la tua compagnia assicurativa riceve un reclamo per la tua visita. La compagnia processa il reclamo e invia documentazione sia al provider che a te indicando quanto del costo sarà coperto e quanto è tua responsabilità finanziaria. Alcuni termini chiave ti aiuteranno a capire il processo di fatturazione assicurativa.

Otto Componenti Critici del Reclamo

Perché un reclamo sia processato e pagato, servono otto componenti: tuo nome, data di nascita, numero identificativo assicurativo, numero identificativo fiscale (TIN) del provider, date di servizio, tua diagnosi, procedure eseguite e importo fatturato. Se manca uno di questi, la compagnia non potrà processare il reclamo finché non ottiene le informazioni mancanti.

Stato del Reclamo

Il tuo reclamo può essere: clean (pulito) — inviato tempestivamente con tutte le info necessarie, processato e pagato prontamente; rejected (rifiutato) — non processabile per info mancanti (codice diagnosi, data servizio) o impossibilità a trovarti nel sistema; pending (in sospeso) — sospeso per revisione.

In-Network (INN) vs Out-of-Network (OON)

In-network significa provider o strutture parte della rete negoziata a sconto della tua compagnia. Di solito paghi meno usando provider in-network, perché queste reti forniscono servizi a costo inferiore per le compagnie. Un provider out-of-network è un medico, ospedale o altro professionista considerato non partecipante al tuo piano. A seconda del piano, le spese per servizi out-of-network potrebbero non essere coperte, o coperte solo in parte.

Importo Fatturato vs Importo Ammesso

Un provider può presentare un reclamo e addebitare qualsiasi importo ritenga necessario. Questo è l'importo fatturato. Non significa che il provider sarà rimborsato per intero. L'importo ammesso è il massimo che la compagnia trova accettabile per una data procedura.

Provider Write-Off vs Balance Bill

Quando il tuo provider è in-network, la differenza tra importo fatturato meno importo ammesso è il provider write-off. Il provider in-network deve sottrarre il write-off dalla tua fattura. Se è un provider out-of-network, però, il provider può "balance bill" (fatturare il saldo) per questa differenza.