HMO vs PPO: Differenze Chiave tra Piani Assicurativi Sanitari

I due tipi principali di assicurazione sanitaria di gruppo sono le Organizzazioni per la Gestione della Salute (HMO) e le Organizzazioni di Fornitori Preferenziali (PPO). Entrambe offrono assistenza sanitaria attraverso una rete di medici e operatori, ma ci sono differenze molto distinte tra loro. Conoscere queste differenze può aiutarti a fare la scelta migliore per l'assicurazione sanitaria della tua famiglia.

Fornitori di cure fuori rete

Entrambi i tipi di assicurazione sanitaria utilizzano una rete di fornitori di cure sanitarie, ma l'HMO richiede di usare cure mediche solo all'interno della rete. Con un PPO, la persona assicurata può cercare cure fuori rete con la consapevolezza che il paziente è responsabile per una parte o per tutti i costi che superano quanto la stessa procedura costerebbe dentro la rete.

Rinvii e medici di base

Una delle caratteristiche chiave di un HMO è il medico di base. Talvolta chiamato "guardiano", il medico di base HMO è colui che diagnostica i tuoi problemi e emette rinvii per farti vedere specialisti raccomandati. In un PPO, hai l'opzione di selezionare qualsiasi medico nella rete, con o senza un rinvio dal tuo medico di base. L'HMO usa il sistema del guardiano e dei rinvii per gestire l'assistenza sanitaria e ridurre le inefficienze del sistema, mantenendo così i costi delle procedure più bassi rispetto a un PPO.

Franchigie e compartecipazioni

Poiché il sistema PPO non fornisce una gestione completa dell'assistenza sanitaria, sono stati messi in atto meccanismi per recuperare parte della perdita. Un metodo è addebitare compartecipazioni leggermente più alte di quelle usate per le visite HMO. Sia i piani HMO che PPO usano compartecipazioni, ma il PPO tende a essere una percentuale più alta del costo della procedura. Un altro metodo per ridurre i costi è richiedere franchigie alla persona assicurata. Questo richiede alla persona che riceve cure di pagare una tariffa in anticipo, prima che l'assicurazione entri in vigore.

Auto-rinvio e PPO

L'auto-rinvio è quando la persona assicurata può selezionare i propri specialisti o operatori preferiti all'interno della rete. Potresti anche selezionare un medico che non è nella rete PPO, ma una parte o tutto il costo sarebbe tua responsabilità. Con un HMO, andare fuori rete, anche per servizi specialistici, è contro le regole e l'HMO non pagherà per nessuno dei servizi. Per un PPO, verrà pagata la tariffa contrattata dalla rete per la procedura, ma il paziente deve pagare i costi che superano i costi di rete.