Salute e malattia
I sinistri assicurativi possono essere respinti totalmente o parzialmente, per vari motivi. Quando avviene un rigetto, paziente e fornitore possono fare appello. Puoi ridurre il rischio di rigetto preparandoti prima di ricevere/erogare servizi: segui le procedure del piano per pre-autorizzazione, assicurati che i servizi rientrino nei criteri di necessità medica, conferma che i benefici sono coperti e determina i loro limiti.
Per pagare i sinistri, le cure devono essere medicalmente necessarie. Servizi di routine raramente contestati. Ma secondo Physicians News, i piani possono richiedere ai fornitori di dimostrare necessità medica per visite specialistiche, chirurgie, procedure non di routine. Molti piani basano la necessità medica su criteri stabiliti: se i sinistri presentati sono ritenuti non necessari, saranno respinti a meno che il fornitore non provi il contrario.
Pratica fondamentale della managed care: pre-autorizzazione dei servizi. Molti piani gestiscono da vicino servizi non di routine: ricoveri, procedure, chirurgie, cure comportamentali e abuso sostanze. Questi servizi spesso richiedono pre-autorizzazione prima di riceverli. Mancata pre-autorizzazione = spesso rigetto amministrativo del pagamento. I fornitori spesso ottengono la pre-autorizzazione per conto del paziente per evitare questo.
La maggior parte delle assicurazioni ha lista servizi non coperti. Secondo Health Net Federal Services: chirurgia estetica, trattamenti infertilità, chirurgia sperimentale, bypass gastrico, trattamento metadone = solitamente esclusi. Inoltre, benefici possono avere limitazioni. Es: piano copre solo 30 giorni ricovero per problemi comportamentali/abuso sostanze. Sinistri per benefici esclusi o oltre il limite = respinti.
Assicurazione sanitaria