Salute e malattia
Vai al Texas Medicaid and Healthcare Partnership per scaricare la domanda fornitore Medicaid.
Leggi le informazioni sul processo di domanda e procedura di presentazione richieste. Se sei d'accordo, procedi con la domanda.
Seleziona il tuo tipo di fornitore. Ci sono molti servizi elencati, come farmacia, laboratorio indipendente e clinica servizi maternità. Ci sono anche opzioni di case management, incluso intervento prima infanzia.
Fornisci informazioni personali di base. La domanda richiede nome, numero previdenza sociale, data di nascita, indirizzo fisico e numero identificazione fiscale federale per tutti i fornitori ed entità mediche per cui hai una relazione contrattuale.
Rispondi alle domande. Ti verrà chiesta una serie di domande "sì" o "no". Ti chiederanno se sei mai stato condannato per una sanzione, se sei in arretrato con il mantenimento figli ordinato dal tribunale e se sei cittadino statunitense.
Completa la dichiarazione di divulgazione proprietà e interesse di controllo. Scrivi il tuo nome legale, secondo l'IRS. Rispondi a domande su numero dipendenti e tipo entità aziendale. Firma e data.
Compila un W-9. Completa una richiesta per numero identificazione contribuente e certificazione.
Allega copie della tua licenza fornitore, permesso o carta di certificazione. Ad esempio, i fornitori servizio ambulanza devono allegare copia della loro licenza. Gli infermieri devono allegare la loro certificazione.
Invia la domanda al tuo ufficio Medicaid locale per la revisione. Chiama 800-925-9126 per ottenere informazioni sull'indirizzo.
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