Ricorso per rifiuti assicurativi out-of-network: guida passo-passo
I membri dei piani sanitari hanno sempre l'opzione di fare ricorso contro una decisione della compagnia assicurativa. Se hai ricevuto un rifiuto di cura o di rimborso perché hai cercato cure da un provider fuori rete, puoi tentare di far annullare la decisione originale tramite ricorso. Alcuni tipi di piano, come le HMO, pagano solo se i membri visitano provider in rete. Tuttavia, in alcuni casi, come quando non c'è un provider in rete adatto in zona, puoi vincere il ricorso.
Istruzioni
- Rivedi i documenti con i dettagli della tua copertura. Cerca nei materiali di open enrollment, sul sito del piano, nei materiali HR, in un summary plan description o evidence of coverage. Nota il tipo di piano e se permette copertura out-of-network.
- Conferma che non c'erano provider in rete nell'area dove hai cercato cure. La maggior parte dei piani ha regole per cui se non c'è un provider entro un certo numero di miglia da casa, puoi vedere un provider out-of-network con copertura in-network.
- Chiedi al provider out-of-network se scriverà una lettera per te spiegando perché dovresti ricevere i suoi servizi. Se è uno specialista e non ce ne sono altri in rete, potresti avere un buon argomento. Raccogli documenti di supporto che mostrino perché la cura dovrebbe essere approvata e la decisione originale annullata.
- Avvia un ricorso formale iniziale chiamando la tua compagnia assicurativa. Di' al rappresentante che vuoi presentare ricorso per questo rifiuto. Puoi anche presentare il ricorso per iscritto o far ricorso un rappresentante per te. Includi tutte le informazioni rilevanti a supporto.
- Ricevi una decisione scritta dalla compagnia. A seconda del piano e della copertura, potresti avere diversi livelli di ricorso aggiuntivi. Continua a fare ricorso finché non hai esaurito tutti i livelli o ricevi un'approvazione. Il tuo piano offrirà un ricorso esterno finale in cui revisori indipendenti (non dipendenti della compagnia) esamineranno il tuo ricorso e prenderanno una decisione vincolante.