Comprendere il diniego assicurativo: criteri di necessità medica

Le compagnie assicurative sanitarie usano i criteri di necessità medica come strumenti per assistere nel processo decisionale clinico. Sebbene medici e altri fornitori sanitari guidino le decisioni sulla tua cura, molte procedure, visite specialistiche, test, ricoveri, interventi chirurgici, trattamenti per salute mentale e abuso di sostanze richiedono autorizzazione dalla tua compagnia assicurativa. Le compagnie emettono una determinazione che risulta in un'approvazione o negazione di servizi e richieste. I criteri di necessità medica forniscono linee guida per prendere queste determinazioni.

Cosa sono i criteri di necessità medica?

I criteri di necessità medica sono insiemi di linee guida usate dai professionisti sanitari per determinare la necessità medica delle cure. Le compagnie assicurative usano queste linee guida come base per decisioni di approvazione o negazione delle cure. Le linee guida aiutano i clinici a prendere decisioni su durata dei ricoveri ospedalieri e appropriatezza di procedure, test, trattamenti e altre cure. Mentre alcune compagnie assicurative stabiliscono i propri criteri, altre usano criteri esistenti come Milliman Care Guidelines e InterQual. Tutti i criteri sono basati su evidenze cliniche, rivisti e aggiornati annualmente, e accuratamente ricercati.

Utilizzo dei criteri

Le compagnie assicurative usano strumenti di criteri di cura per prendere decisioni, raccomandazioni su limitazioni e opzioni di trattamento. Mentre la cura di routine non ha tipicamente bisogno di revisione, le richieste di pre-autorizzazione per servizi e ricoveri ospedalieri sono riviste per necessità medica. I fornitori devono presentare una richiesta di autorizzazione alla compagnia assicurativa per la revisione. La compagnia determina se la richiesta soddisfa la necessità medica e prende una decisione per approvare o negare l'intervento. Inoltre, quando un membro è ricoverato, il personale ospedaliero contatta la compagnia assicurativa per ottenere l'autorizzazione per la degenza continua. La cura è rivista per necessità medica e la compagnia decide quanti giorni dovrebbero essere approvati, se presenti.

Processo di revisione

Professionisti sanitari come infermieri, medici, assistenti sociali e altri clinici completano le revisioni delle cure e fanno raccomandazioni. Esaminano i piani di trattamento presentati dai fornitori e li confrontano con i criteri di necessità medica per guidare le loro decisioni. I criteri sono spesso integrati con i programmi software della compagnia assicurativa per facile visualizzazione e selezione. Il revisore usa una checklist di criteri, programmata nel sistema, per rivedere e selezionare i criteri per determinare l'appropriatezza della cura. Questo permette una facile documentazione di approvazioni e negazioni.

Appello contro una negazione

Tutti i piani assicurativi sanitari offrono il diritto di appellare una negazione di servizi o cure. Il membro del piano sanitario, il fornitore o il rappresentante del membro può presentare un appello. I piani sanitari offrono almeno un livello di appello e molti ne offrono fino a tre, incluso un livello finale esterno, usando revisori non dipendenti del piano sanitario. Per avviare un appello, l'appellante deve chiamare il piano sanitario o inviare una richiesta scritta per una revisione d'appello. Revisori che non hanno avuto input precedente sulle decisioni originali conducono ogni revisione successiva.