Salute e malattia
Un'Exclusive Provider Organization (EPO) è un tipo di piano sanitario gestito. Un fornitore medico o gruppo contratta con una compagnia assicurativa per fornire benefici sotto una polizza. Gli iscritti EPO di solito devono vedere solo questi fornitori contrattati per cure coperte e avere un rinvio dal medico di base per specialisti. Tuttavia, la legge della Florida permette a questi iscritti accesso diretto a specialisti e persino fornitori non contrattati in certe circostanze.
Prima che un consumatore acquisti una polizza EPO, l'assicuratore deve offrire anche l'opzione di un piano meno restrittivo sui fornitori disponibili. Il consumatore che sceglie l'EPO deve ricevere per iscritto in anticipo: elenco dettagliato fornitori disponibili e come accedervi. Info su servizio clienti, risoluzione controversie e cure d'emergenza devono essere fornite in anticipo. La legge Florida richiede rimborso spese mediche per servizi necessari dentro la struttura benefici della polizza, ma non resi ragionevolmente disponibili dai fornitori contrattati esistenti.
La legge Florida specifica che un iscritto EPO ha accesso diretto a qualsiasi fornitore medico necessario per trattare un'emergenza medica. La legge richiede rimborso in questa situazione se nessun fornitore contrattato appropriato è ragionevolmente accessibile. Per legge, tale emergenza comporta insorgenza improvvisa o inaspettata di condizione medica manifestata da sintomi acuti, inclusa lesione da incidente, dove la mancanza di cure immediate potrebbe causare perdita di vita, grave compromissione funzioni corporee o disfunzione permanente di organo o parte.
La legge assicurativa Florida permette specificamente agli iscritti EPO accesso diretto a dermatologi. Vale solo se i servizi dermatologici sono nei benefici della polizza. Il dermatologo deve anche essere fornitore contrattato dell'EPO. In queste condizioni, l'iscritto può vedere il dermatologo senza rinvio o autorizzazione preventiva. Servizi permessi: visite, test e procedure minori, fino a 5 volte in 12 mesi.
Qualsiasi iscritta donna di un piano EPO ha diritto per legge statale a vedere un ostetrico o ginecologo una volta l'anno per un esame senza rinvio o autorizzazione preventiva. Qualsiasi cura di follow-up medicalmente necessaria risultante da quell'esame è anche coperta. Tali servizi devono essere eseguiti da un fornitore contrattato dell'EPO. L'assicuratore può richiedere coordinamento ragionevole per tali servizi con il medico di base del paziente.
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