Salute e malattia
I piani sanitari coperti da ERISA spesso contengono una disposizione "atti di terze parti". La disposizione essenzialmente afferma che se sei ferito o ti ammali a causa delle azioni di una terza parte, e successivamente recuperi danni (una sentenza monetaria) da quella terza parte, il fornitore del piano sanitario ERISA deve essere rimborsato per le spese mediche. Il piano sponsorizzato ERISA può allora porre un vincolo (rivendicazione legale) contro qualsiasi danno monetario tu possa ricevere. Se recuperi danni e non ripaghi il fornitore assicurativo sanitario, può farti causa per far valere il vincolo, come previsto dalla sottosezione 502(a)(3) di ERISA. La gestione dei vincoli ERISA e l'essere citati in giudizio dovrebbero includere l'assistenza di un avvocato esperto in legge ERISA.
Perché i vincoli ERISA siano esecutivi, i piani devono contenere un linguaggio specifico, identificando che il rimborso per spese mediche verrà da qualsiasi danno monetario tu possa ricevere come risultato del tuo incidente. Molti piani ERISA non includono nei loro documenti di piano un linguaggio sufficiente per creare effettivamente un vincolo contro i proventi della transazione. Quindi, se vieni citato per rimborso, un tribunale può negare la richiesta se il linguaggio del piano non crea effettivamente un vincolo.
Potresti non essere tenuto a ripagare il tuo fornitore di piano sanitario per costi medici, se il tuo recupero dall'incidente non ti compensa pienamente per le tue ferite. Sotto la dottrina make-whole (principio), se non sei "fatto intero" o completamente compensato per le ferite ricevute, l'assicuratore sanitario ERISA può vedere negato il rimborso o essere idoneo solo per un rimborso parziale. In molti stati, la dottrina make-whole è diventata parte della legge statale. Tuttavia, se il linguaggio del piano ERISA respinge specificamente questa politica make-whole, il fornitore del piano può avere il diritto al recupero delle sue spese.
Tipicamente, nella gestione dei vincoli ERISA e l'essere citati in giudizio, il fornitore del piano sanitario cercherà un rimedio equitativo dal tribunale. Un rimedio equitativo risulterebbe nel tribunale che fa valere il vincolo del fornitore contro i proventi della tua transazione. Il tribunale tipicamente respinge le richieste del fornitore se i risultati saranno iniqui, o in altre parole, se il rimborso al piano ERISA significa che non sarai completamente compensato per le tue ferite. Un tribunale può anche respingere la richiesta del tuo fornitore se ha aspettato troppo a dichiarare la sua richiesta, se il piano ERISA è legalmente irragionevole o se il rimborso esaurirebbe i proventi della tua transazione oltre il punto di fornire una compensazione completa.
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