Infezioni in gravidanza: CMV, sifilide, rosolia, toxoplasmosi - rischi per il feto e prevenzione

La placenta è una barriera straordinaria ma non impermeabile. Alcuni agenti patogeni (virus, batteri, parassiti) possono attraversarla e infettare il feto, causando la sindrome TORCH (Toxoplasmosi, Other - sifilide, varicella, parvovirus, HIV - Rosolia, Citomegalovirus, Herpes simplex). La gravità dipende dall'agente, dall'epoca gestazionale dell'infezione e dalla tempestività della diagnosi e terapia.

Citomegalovirus (CMV): l'infezione congenita più frequente

Epidemiologia: 0,5-2% dei nati vivi hanno infezione congenita da CMV (la più comune infezione congenita virale). 40% delle donne in età fertile è sieronegativa (susceptibile).

Trasmissione e rischi

• Infezione primaria in gravidanza: trasmissione verticale 30-40% (più alta in 1° trimestre, più grave). 10-15% sintomatici alla nascita; 10-15% degli asintomatici sviluppano sequele tardive (ipoacusia neurosensoriale progressiva, deficit visivi, ritardo neurosviluppo).
• Reattivazione/reinfezione in sieropositive: trasmissione ~1-2%, solitamente asintomatica o lieve.

Prevenzione (per sieronegative)

• Igiene mani accurata dopo contatto con urine/saliva bambini <3 anni (principale fonte)
• Non condividere posate, bicchieri, spazzolini con bambini piccoli
• Evitare baci sulla bocca con bambini piccoli
• Pulire superfici contaminate da urine/saliva con guanti
• Se lavorate in asilo/nido: considerare test sierologici seriali, misure igieniche rinforzate

Diagnosi e gestione

• Sierologia materna: IgG + IgG avidità + IgM (avidità alta = infezione passata >3-4 mesi; bassa = recente)
• Se infezione primaria confermata/probabile: amniocentesi >21 sett + 6-8 settimane da infezione per PCR CMV su liquido amniotico
• Ecografia seriate: cercate microcefalia, calcificazioni periventricolari, ventricolomegalia, IUGR, ascite, placentomegalia
• Terapia: valaciclovir 8g/die in alcuni protocolli (evidence emergente); immunoglobuline iperimmuni (studi contrastanti). Consultate centro specializzato.
• Alla nascita: PCR urina/saliva neonato <3 settimane; audiologia seriale (fino a 5-6 anni), oftalmologia, follow-up neurosviluppo

Sifilide (Treponema pallidum): prevenibile, trattabile, ma in risalita

Epidemiologia: in aumento in molti paesi occidentali. Screening universale in gravidanza (1° trimestre + 3° trimestre + parto in aree ad alta prevalenza).

Rischi per il feto (senza trattamento)

• Aborto spontaneo, morte in utero, morte neonatale: 25-50%
• Infezione congenita: 40-70% dei nati vivi da madri non trattate
• Sifilide congenita precoce (<2 anni): riniti sifilitiche ("snuffles"), rash palmare-plantare, osteocondrite, epatosplenomegalia, anemia, ittero, meningite, neurite ottica, sordità
• Sifilide congenita tarda (>2 anni): denti di Hutchinson, cheratite interstiziale, sordità, gomme, artrite di Clutton, neurosifilide

Trattamento in gravidanza: PENICILLINA G BENZATINA

• Sifilide primaria/secondaria/latente precoce: 2,4 MU IM dose singola
• Sifilide latente tardiva/terziaria/latente durata sconosciuta: 2,4 MU IM settimanale x 3 dosi (totale 7,2 MU)
• SOLO penicillina attraversa la placenta in concentrazioni terapeutiche. Allergia → desensibilizzazione + penicillina. NO doxiciclina, azitromicina, ceftriaxone (evidence insufficiente per feto).
• Controllo sierologico materno (VDRL/RPR) a 1, 3, 6, 12 mesi post-trattamento: titolo deve scendere 4 volte (2 diluizioni)
• Neonato: valutazione completa (sierologia, LCR, Rx ossa lunghe, emocromo, fegato, audiologia, oculistica) → trattamento perinatale secondo algoritmo CDC/AAP

Rosolia: il vaccino ha cambiato la storia, ma l'immunità va verificata

Epidemiologia: rara dove vaccinazione universale, ma focolai in comunità non vaccinate / migranti.

Sindrome da rosolia congenita (se infezione in gravidanza)

Rischio trasmissione e gravità per epoca gestazionale:

• <12 settimane: trasmissione ~80-90%, gravità MASSIMA (cataratta, sordità, cardiopatie - PDA, stenosi polmonare -, microcefalia, ritardo mentale, diabete mellito, tireopatia)
• 13-16 settimane: trasmissione ~50%, sordità principale sequele
• 17-20 settimane: trasmissione ~25%, sordità possibile
• >20 settimane: rischio minimo

Prevenzione e gestione

• Screening sierologico preconcezionale / 1° visita: IgG rosolia
• IgG negativa = suscettibile → vaccino MPR (virus vivi attenuati) → EVITARE GRAVIDANZA x 1 mese (teorico 3 mesi)
• Se già gravida e suscettibile: NO vaccino (controindicato). Evitare contatti con casi sospetti/rosolia. Se esposizione: immunoglobuline (efficacia parziale), monitoraggio sierologico/ecografico.
• Se infezione confermata in gravidanza: consulenza genetica, ecografia dettagliata, amniocentesi PCR, opzione interruzione per infezione <18 settimane (legge 194/78 Italia).

Toxoplasmosi (Toxoplasma gondii): il parassita del gatto

Epidemiologia: 20-60% donne in età fertile sieropositive (immuni). Infezione primaria in gravidanza: 0,5-5/1000 gravidanze.

Trasmissione e rischi fetali

• Fonti: feci gatto (oocisti sporulate 24-48h dopo emissione), carne cruda/sottocotta, verdure non lavate, terra contaminata, latte non pastorizzato
• Trasmissione verticale: bassa in 1° trimestre (~10-15%) ma GRAVE (aborto, idrocefalo, calcificazioni intracraniche, corioretinite, microcefalia); alta in 3° trimestre (~60-70%) ma spesso asintomatica alla nascita → sequele tardive (corioretinite recidivante → cecità anche a 20-30 anni, ritardo neurosviluppo, epilessia)

Prevenzione (per sieronegative)

• Gatti: NON regalate il gatto! Fate pulire la lettiera da altri (giornaliera, con guanti, lavaggio mani). Tenete gatto in casa, cibo commerciale (no carne cruda).
• Cibo: carne ben cotta ( cuore 67°C), no carpaccio/tartare/salami crudi. Verdure/frutta lavate accuratamente (bicarbonato/amuchina). Guanti per giardinaggio.
• Igiene: lavaggio mani frequente, niente mani bocca/occhi durante preparazione cibo/giardinaggio

Screening e gestione

• Sierologia 1° trimestre: IgG + IgM. Se IgG+ = immune. Se IgG- = suscettibile → ripetere q 4-6 settimane.
• Se sieroconversione (IgG- → IgG+): conferma con avidità IgG, test di riferimento. Amniocentesi PCR Toxoplasma >18 sett + 4 settimane da infezione stimata.
• Terapia: Spiramicina (fino a 18 settimane, riduce trasmissione ~60%). Se infezione fetale confermata/Probabile >18 sett: Piritrimina + Sulfadiazina + Acido folinico (riduce sequele). Centro specializzato obbligatorio.
• Neonato: sierologia, PCR liquido cefalorachidiano, ecografia transfontanellare, audiologia, oftalmologia (fundus), follow-up anni.

Tabella riassuntiva: screening e prevenzione

Infezione	Screening gravidanza	Prevenzione primaria	Trattamento in gravidanza
CMV	Non routinario (offerto su richiesta/rischio)	Igiene mani/bambini piccoli	Valaciclovir / Ig iperimmuni (centri specializzati)
Sifilide	UNIVERSALE 1° trim + 3° trim + parto	Sesso protetto, screening partner	PENICILLINA G BENZATINA (unica efficace)
Rosolia	UNIVERSALE 1° visita (IgG)	Vaccino MPR PRE-gravidanza	Nessuno (prevenzione only). Ig se esposizione
Toxoplasmosi	1° trim + q 4-6 sett se suscettibile	Carne cotta, verdure lavate, lettiera gatto	Spiramicina → Pirimetamina+Sulfadiazina se fetale

Messaggio chiave per le future mamme

La maggior parte delle gravidanze procede senza infezioni congenite. Lo screening prenatale universale (sifilide, rosolia, HIV, epatiti) + l'igiene alimentare/comportamentale per CMV e toxoplasmosi coprono la stragrande maggioranza dei rischi prevenibili. Se un'infezione viene rilevata: non fatevi prendere dal panico. La medicina perinatale ha protocolli consolidati. Affidatevi a un centro di riferimento per le infezioni congenite (in Italia: centri di II/III livello con équipe multidisciplinare). La conoscenza è potere: sapere cosa cercare vi permette di agire tempestivamente per proteggere il vostro bambino.