Diverticolite: gestione del dolore per gravità - da casa alla chirurgia

Capire il dolore diverticolare

Diverticoli = estroflessioni mucosa colon (soprattutto sigma). Diverticolite = infiammazione/infezione ± microperforazione. Dolore tipico: **fossa iliaca sinistra**, improvviso, severo, costante. Può essere graduale, fluttuante, irradiato a schiena/inguine. Associati: febbre, nausea, vomito, stipsi/diarrea, tenesmo, sangue rettale (raro).

Approccio terapeutico per step

1. Forma non complicata lieve-moderata → Cura domiciliare

• Riposo intestinale: dieta liquida chiara 24-48h (brodo, tè, gelatina, acqua, succhi filtrati) → reintroduzione graduale (vedi articolo reintroduzione alimenti).
• Antibiotici? **Dibattito attuale**: linee guida recenti (AGA, ESCP) **non raccomandano routine** in immunocompetenti senza sepsi. Riservati a: immunocompromessi, comorbidità gravi, segni infiammatori marcati (PCR>100, leucocitosi >15k), ascesso <3cm. Scelta: ciprofloxacina + metronidazolo (o amoxicillina/clavulanato) x 7-10gg.
• Antidolorifici: **Paracetamolo 1g x 4/die** (max 3-4gg). **EVITARE FANS** (ibuprofene, ketoprofene, diclofenac): aumentano rischio sanguinamento, perforazione, danno renale. Oppiacei deboli (tramadolo) solo se paracetamolo insufficiente, breve periodo. Antispastici (buscopan) per coliche.
• Fibre: **NON** in fase acuta. Riprendi *dopo* risoluzione (25-30g/die) per prevenire recidive.
• Controllo clinico a 48-72h: se non miglioramento → ricovero.

2. Forma severa/complicata → Ricovero

Criteri: sepsi (qSOFA≥2), ascesso >3-4cm, perforazione libera, peritonite, ostruzione, sanguinamento massivo, immunocompromessi, fallimento terapia domiciliare.

• Antibiotici EV ad ampio spettro (piperacillina/tazobactam, carbapenemi, ceftriaxone+metronidazolo).
• Nutrizione parenterale se ileo prolungato.
• Drenaggio percutaneo (TC/US-guidato) ascesso >3-4cm.
• Chirurgia d'urgenza se peritonite diffusa, perforazione franca, sepsi refrattaria.

3. Chirurgia elettiva (prevenzione recidive/complicanze)

Indicazioni (discutere con chirurgo colorettale):

• ≥2 episodi non complicati (qualità vita compromessa).
• Episodio complicato risolto (ascesso drenato, perforazione sigillata) → alto rischio recidiva severa.
• Stenosi, fistola (vescicale, vaginale, cutanea), sanguinamento ricorrente.
• Immunosoppressi trapiantati.

Tecnica: **resezione sigma + anastomosi termino-terminale**. Preferibile **laparoscopia** (meno dolore, degenza 3-5gg vs 7-10 open, recupero faster). Colostomia temporanea rara (solo se infiammazione severa/anoressia/anastomosi a rischio).

Gestione dolore post-operatoria

Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery): paracetamolo EV + ketorolac EV (breve) + gabapentinoide pre-operatorio + anestesia loco-regionale (TAP block) → minimizzare oppiacei.

Follow-up a lungo termine

• Dieta mediterranea ad alto fibre (30g/die), idratazione 2L, esercizio regolare.
• No semi/noci/popcorn? **Mito sfatato**: nessun'evidenza che scatenino diverticolite.
• Controllo colonoscopia a 6 settimane post-episodio complicato (escludere neoplasia).