Scintigrafia miocardica da stress farmacologico (Persantine-MIBI): indicazioni, procedura, preparazione

scintigrafia miocardica da stress farmacologico con ^99mTc-Sestamibi (MIBI) e difenidamolo (Persantine®) è un esame di medicina nucleare che valuta la perfusione miocardica (flusso ematico al muscolo cardiaco) a riposo e sotto stress, per diagnosticare cardiopatia ischemica, valutare estensione/gravità, stratificare rischio, guidare rivascolarizzazione.

Principio

• Difenidamolo (Persantine): inibisce ricaptazione adenosina → ↑ adenosina endogena → vasodilatazione coronarica massimale (simula stress da esercizio). Usato se paziente non può fare test da sforzo (limitazione motoria, neurologica, severa BPCO, aorta addominale, aritmie, BBB sinistro, device).
• ^99mTc-Sestamibi (MIBI): catione lipofilo che attraversa membrana cellulare in proporzione a flusso ematico e potenziale mitocondriale. Si fissa in miocardio vitale. Emette γ 140 keV → rilevato da gamma-camera SPECT.

Procedura standard (protocollo 1 giorno / 2 giorni)

1. Preparazione:
   • Digiuno 4-6 h (acqua consentita).
   • Sospensione metilxantine (caffeina, teofillina, aminofillina, teofillina, dipiridamolo orale) 24 h prima: competono con difenidamolo → falsi negativi. Caffè, tè, cola, cioccolato, farmaci per asma/BPCO contenenti teofillina.
   • Sospensione β-bloccanti, calcio-antagonisti, nitrati, ivabradina, ranolazina 24-48 h prima (secondo protocollo centro) per massimizzare stress. Solo su indicazione medico nucleare/cardiologo.
   • Portare elenco farmaci, referti precedenti (ECG, eco, coronarografia).
2. Fase riposo:
   • Iniezione EV ^99mTc-MIBI (300-400 MBq).
   • Attesa 30-60 min (clearance epatico/intestinale).
   • Acquisizione SPECT (gamma-camera rotante 180°/360°, 64 proiezioni, 20-30 sec/proiezione) + ECG gating (funzione ventricolare sx, FE, volumi).
3. Fase stress farmacologico:
   • Monitoraggio ECG continuo (12 derivazioni), PA non invasiva ogni 1-2 min.
   • Infusione difenidamolo 0,56 mg/kg in 4 min (0,14 mg/kg/min).
   • A 3-4 min da fine infusione: iniezione ^99mTc-MIBI (900-1100 MBq).
   • Proseguire monitoraggio 3-5 min post-iniezione.
   • Se effetti collaterali severi (ipotensione severa, bronchospasmo, dolore toracico ischemico, blocco AV alto grado, tachiaritmie): teofillina 125-250 mg EV lento (antidoto specifico) + interrompere infusione.
   • Attesa 30-60 min → acquisizione SPECT gated identica a riposo.
4. Elaborazione: ricostruzione tomografica (FBP / OSEM), riorientazione assi corti/verticali/orizzontali, quantificazione (polar maps, bull's eye), calcolo FE gated, analisi semiquantitativa (score perfusione 17 segmenti AHA).

Interpretazione (pattern)

Controindicazioni / Precauzioni

• Asma / BPCO con componente bronchospastica attiva: difenidamolo può scatenare broncospasmo grave. Alternative: stress da esercizio, dobutamina, regadenoson (agonista A₂A selettivo, minor broncospasmo).
• Blocco AV II/III grado, sindrome del seno malato senza pacemaker: difenidamolo può peggiorare bradicardia/blocco.
• Ipotensione severa (PA <90/60).
• Gravidanza / allattamento: solo se beneficio > rischio radiazioni (dose efficace ~5-8 mSv).
• Allergia nota a difenidamolo / MIBI.

Vantaggi vs stress da esercizio

• Fattibile in pazienti non deambulanti.
• Stress standardizzato, riproducibile, indipendente da motivazione/capacità paziente.
• Permette imaging gated a stress (funzione sistolica sotto stress).

Alternative

• Regadenoson (Rapiscan®): bolus EV 0,4 mg / 10 sec, metà vita breve, minor effetti collaterali, no infusione, preferito in molti centri.
• Dobutamina: stress cronotropo/inotropo (simula esercizio), se difenidamolo/regadenoson controindicati (asma severo). Richiede titolazione dose, monitoraggio stretto.
• Stress da esercizio (tapis roulant / cicloergometro): gold standard se fattibile (info funzionale, capacità esercizio, soglia ischemia, aritmie da sforzo).
• PET perfusione (¹³N-ammonia, ⁸²Rb, ¹⁵O-acqua): quantificazione assoluta flusso (mL/min/g), risoluzione superiore, costo/disponibilità limitati.
• Cardio-RM stress (adenosina/regadenoson/dobutamina) + late gadolinium enhancement: no radiazioni, eccellente caratterizzazione tessutale (fibrosi, edema, infiltrazione), funzione ventricolare precisa.

La scelta del modality dipende da indicazione clinica, caratteristiche paziente, disponibilità locale, expertise. La scintigrafia MIBI-Persantine rimane workhorse diffuso, validato, rimborsato per stratificazione ischemia in non-esecutori.

Pattern	Riposo	Stress	Significato
Normale	Normale	Normale	Nessuna ischemia / cicatrice
Ischemia reversibile	Normale	Ipofissazione	Stenosi critica (>70% diametro / >50% area) → indicazione rivascolarizzazione se estesa (≥10-15% miocardio)
Cicatrice (infarto pregresso)	Ipofissazione/assente	Ipofissazione/assente (stessa area)	Miocardio non vitale (fibrosi). Nessuna ischemia residua in quel territorio.
Ischemia + cicatrice	Ipofissazione	Ipofissazione più estesa	Infarto pregresso + ischemia territorio a rischio (peri-infartuale o altro vaso).
Viabilità (stunning/ibernazione)	Ipofissazione	Normale / miglioramento	Miocardio vitale ma cronicamente ipoperfuso (ibernazione) o post-ischemico (stunning). PET-FDG o MRI late enhancement per conferma.