Sintomi, diagnosi e trattamento dell'aneurisma dell'arteria basilare

L'arteria basilare (unione delle vertebrali) irrora tronco encefalico, cervelletto, talamo, lobi occipitali. L'aneurisma basilare (dilatazione sacciforme/fusiforme) è raro (~3-5% aneurismi intracranici) ma **ad alta mortalità/morbidità** per rottura → emorragia subaracnoidea (SAH) / infarto tronco.

Sintomi (rottura vs non rotto)

• Non rotto (spesso asintomatico): scoperta incidentale (RM/TC per altri motivi). Se sintomatico: compressione nervi cranici (III, IV, VI, V, VII, VIII) → diplopia, ptosi, paresi facciale, ipoacusia, vertigini
• Sintomi premonitori (sentinel bleed - microemorragie): cefalea improvvisa severa ("thunderclap"), nausea, fotofobia, rigidità nucale lieve, deficit neurologici fluttuanti (TIA territorio basilare)
• Rottura franca (SAH): cefalea "peggiore della vita", coscienza alterata, segni meningei, deficit tronco (paresi crociate, sindrome "locked-in"), coma, morte

Fattori di rischio

• Ipertensione (principale modificabile)
• Fumo
• Displasia fibromuscolare, malattie connettivo (Ehlers-Danlos vascolare, Marfan, ADPKD)
• Infezioni (micotiche, sifilitiche - storiche)
• Trauma, dissezione
• Familiarità aneurismi / SAH

Diagnosi

1. TC encefalo senza mdc (emergenza): sensibilità >95% SAH acuta <6h. Segno "iperdensità" cisterni basali
2. Puntura lombare (se TC neg e alta sospetto): xantocromia, eritrociti non clearance, bilirubina LCR — gold standard SAH
3. Angiografia TC (CTA): rilevazione aneurisma, anatomia, pianificazione
4. Angiografia RM (MRA) / RM tempo-of-flight: no radiazioni, no mdc, buono screening
5. Angiografia digitale sottrattiva (DSA): **gold standard** definizione anatomia, collo, rami, emodinamica. Necessaria per trattamento endovascolare

Trattamento (team neurovascolare: neuroradiologo interventista + neurochirurgo)

• Non rotto: valutazione rischio rottura (PHASES score: Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site)
  • Basso rischio: sorveglianza imaging seriale (MRA/CTA 6-12 mesi), controllo PA stretto
  • Alto rischio / sintomatico: trattamento
• Rotto: EMERGENZA. Trattamento entro 24h (ideale <12h)
  • Endovascolare (coiling / stent-assisted / flow diverter / WEB): **prima scelta** (ISAT trial: ↓ dipendenza/morte vs clipping a 1 anno). Accesso femorale/radiale
  • Chirurgico (clipping microchirurgico): se anatomia sfavorevole endovascolare, aneurismi complessi/ampio collo, ematoma associato richiedente evacuazione, pazienti giovani
• Gestione SAH: unità dedicata (NICU), nimodipina 60 mg 4v/die × 21gg (previene vasospasmo), euvolemia, normotensione, monitoraggio TCD vasospasmo, trattamento idrocefalo (EVD/shunt)

Prognosi

• Rottura: mortalità ~50-70% (pre-ospedaliera + ospedaliera). Sopravvissuti: 30-50% esito funzionale buono (mRS 0-2)
• Non rotto trattato: mortalità procedurale 1-3% (endovascolare), 2-5% (chirurgico)
• Recidiva/recanalizzazione: follow-up angiografico a 6, 12, 24 mesi, poi annuale