Dolore all'arco plantare (tendinite tibiale posteriore): cause, diagnosi e trattamento conservativo
Il dolore all'arco plantare mediale (medial arch pain) è frequentemente causato da disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD - Posterior Tibial Tendon Dysfunction). Il tibiale posteriore (origine: tibia, fibula, membrana interossea; inserzione: navicolare, cuneiformi, basi metatarsi 2-4, tuberosità scaphoide) è il principale dinamizzatore dell'arco mediale e invertitore del piede.
Eziologia e fattori di rischio
- Sovraccarico funzionale: cammino/corsa su terreno irregolare, salite, aumento volume/intensità improvviso.
- Piede piatto acquisito (adult acquired flatfoot): cedimento legamento plantare lungo + disfunzione tibiale posteriore → valgo tallone, abduzione avampiede, collasso arco.
- Obesità, ipertensione, diabete, steroidoterapia: alterano qualità tendinea (degenerazione mucoide, ipovascularizzazione).
- Trauma diretto (colpo malleolo mediale) o chirurgia pregressa caviglia/piede.
- Rigidità catena posteriore (gastrocnemio/soleo accorciati) → compenso pronazione eccessiva → sovraccarico tibiale posteriore.
Classificazione Johnson & Strom (stadi PTTD)
| Stadio | Caratteristiche | Trattamento |
|---|
| I: Tenosinovite | Dolore/edema dietro malleolo mediale, arco mantenuto, forza inversione 5/5 | Conservativo: riposo relativo, plantare mediale, FANS, fisioterapia (eccentrici tibiale post, stretching gastroc), tutore AFO se severo |
| II: Rottura parziale / allungamento → piede piatto flessibile | Arco collassa in carico, "too many toes sign" (vedi dita lateralmente), forza inversione 3-4/5 | Plantare custom (UCBL, Arizona), tutore AFO articolato, rinforzo eccentrico progressivo; chirurgia se fallimento 3-6 mesi (trasferimento FDL + osteotomia calcaneare mediale) |
| III: Rottura completa → piede piatto rigido | Deformità fissa, artrosi sottoastragalica/talonavicolare, forza inversione 0-2/5 | Chirurgia: artrodesi triplice/talonavicolare + trasferimento tendineo |
| IV: Valgo tallone + artrosi tibiotalare | Deformità complessa, dolore caviglia | Artrodesi tibiotalare ± triplice |
Diagnosi differenziale
- Fascite plantare: dolore tallone plantare mediale, worst primo passo mattino, no deformità arco.
- Neuroma di Morton: dolore interdigitale 3° spazio, bruciore, click Mulder.
- Sindrome tunnel tarsale: bruciore/parestesie planta mediale (nervo tibiale), Tinel malleolo mediale.
- Frattura da stress navicolare / metatarsi.
- Artrite reumatoide / spondiloartriti (sinovite MTP, sottoastragalica).
Trattamento conservativo evidence-based (stadi I-II)
- Plantare medico su misura con supporto arco mediale, wedge mediale tallone, metatarsal pad → scarica tibiale posteriore, corregge pronazione.
- Esercizi eccentrici tibiale posteriore: seduti, elastico around piede controlaterale, inversione lenta contro resistenza 3×15, 2×/die.
- Stretching gastrocnemio/soleo (muro, gradino) 3×30" 3×/die.
- Rinforzo intrinseci piede: towel curl, marble pickup, short foot exercise.
- FANS topico (diclofenac gel 1% 4×/die) o sistemico breve corso se infiammazione attiva.
- Terapia fisica: laserterapia, onde d'urto focali (ESWT) se tendinopatia cronica refrattaria (evidenza moderata).
Quando chirurgia
Fallimento conservativo 6 mesi (stadio I-II), deformità rigida (stadio III-IV), dolore invalidante, progressione rapida. Referto chirurgo piede-caviglia.