Herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio): unilateralità, contagiosità, vaccino e trattamento precoce

L'herpes zoster (HZ) è riattivazione endogena del virus varicella-zoster (VZV) latente nei gangli sensitivi dorsali (o cranici). Colpisce un solo dermatomero, unilaterale, non attraversa la linea mediana (raro: disseminato se immunodeficienza grave). Dolore neuropatico + eruzione vescicolare.

Quadro clinico tipico

• Prodromo (1-5 gg): dolore bruciante/urente, parestesie, prurito, cefalea, malessere, febbricola in un dermatomero.
• Eruzione: macule → papule → vescicole su base eritematosa, raggruppate "a grappolo", evolvono in pustole → croste in 7-10 gg. Tronco (T3-L2) > cervicale (V1 oftalmico) > lombosacrale.
• Dolore: neuropatico (bruciore, scosse elettriche), allodinia (vestiti, lenzuola), iperalgesia. Persiste come nevralgia post-erpetica (NPE) >3 mesi in 10-18% (>50 aa), >30% (>80 aa).

Contagiosità

• VZV da vescicole → varicella in suscettibili (non vaccinati, non malati).
• Trasmissione: contatto diretto liquido vescicolare, aerogeno (se disseminato/immunodepresso).
• Periodo contagioso: da esordio vescicole a croste complete (7-10 gg).
• Precauzioni: coprire lesioni, lavaggio mani, evitare: gravide non immuni, neonati <1 mese, immunodepressi.

Trattamento: la finestra delle 72 ore

• Antivirale entro 72 h da vescicole: valaciclovir 1 g 3×/die × 7 gg (preferito: biodisponibilità 54% vs aciclovir 15-20%) O famciclovir 500 mg 3×/die × 7 gg O aciclovir 800 mg 5×/die × 7 gg.
• Riduce: durata eruzione, shed virale, dolore acuto, incidenza NPE (NNT ~10-12).
• Se presentazione >72 h ma vescicole nuove / immunodepresso / oftalmico → antivirale comunque.
• Corticosteroidi (prednisone 30-60 mg/die taper 2-3 sett) + antivirale: modesto beneficio aggiuntivo su dolore acuto/QOL, non riduce NPE; riservati casi severi, no diabete non controllato.

Gestione dolore (OMS ladder adattato neuropatico)

• Grado 1: paracetamolo + NSAID + cerotto lidocaina 5% 12h on/off.
• Grado 2: + tramadolo / codeina.
• Grado 3 / NPE: gabapentin (titolazione 300 mg die → 1800-3600 mg/die) / pregabalin (75 mg 2× → 300-600 mg/die) / duloxetina 60 mg/die / TCA bassa dose (amitriptilina 10-25 mg notte). Capsaicina 8% patch (singola) se refrattari.

Prevenzione: vaccino ricombinante adiuvato (Shingrix®)

• >50 aa (o >18 se immunodepressi): 2 dosi 0,5 ml IM a 2-6 mesi distanza.
• Efficacia >90% prevenzione HZ e NPE, persistenza >10 aa.
• Sicuro in immunodepressi (no virus vivo). Reazioni locali/sistemiche transitorie comuni (dolore sito, mialgia, febbre 1-2 gg).
• Anche se già avuto HZ: vaccinate (recidiva possibile).

Red flags: accesso urgente

• Coinvolgimento V1 (oftalmico): cheratite, uveite, glaucoma, paralisi nervi cranici → oculista urgente + aciclovir EV.
• Sintomi CNS: encefalite, meningite, ictus (VZV vasculopatia).
• Disseminazione cutanea (>20 vescicole fuori dermatomero) → immunodeficienza occulta (HIV, linfoma, chemioterapia).
• Infezione batterica sovrapposta: cellulite, sepsi.