Prurito neuropatico: quando il danno ai nervi causa prurito cronico

Sì, il danno ai nervi periferici o centrali può causare prurito cronico (prurito neuropatico), spesso refrattario agli antistaminici convenzionali. È un sintomo sotto-diagnosticato di neuropatie, radicolopatie, lesioni midollari, ictus, sclerosi multipla, tumori.

Classificazione eziologica del prurito

Quadro clinico prurito neuropatico

• Prurito localizzato in territorio dermatomico / nervoso (es. braccio/avambraccio C6, regione scapolare T2-T6, regione genito-anale S2-S4)
• Senza lesioni cutanee primarie (solo secondarie da grattamento: escoriazioni, lichenificazione, prurigo nodulare)
• Sensazioni associate: bruciore, formicolio, ipestesia, dolore neuropatico (burning, shooting, allodinia)
• Scatenanti: calore, sudorazione, attrito vestiti, stress
• Solitamente unilaterale (se radicolopatia/neuropatia periferica)

Cause principali per sede

• Cuoio capelluto / faccia / collo: Nevralgia trigemino, herpes zoster oftalmico/post-erpetico, tumori SNC
• Braccio / avambraccio (lato radiale): Radicolopatia C6 (ernia discale C5-C6, spondilosi) → Prurito brachioradiale
• Regione interscapolare / dorso (T2-T6): Notalgia parestetica (radicolopatia toracica / compressione radici / degenerazione discale)
• Arto inferiore / regione anogenitale: Radicolopatia lombosacrale (L5-S1), neuropatia diabetica, stenosi canale, tumori midollari/conus
• Generalizzato: Neuropatia periferica sensitiva (diabete, alcol, carenza B12, uremia, chemioterapia), polineuropatia da farmaci, paraneoplastica

Diagnostica

• Anamnesi dettagliata (insorgenza, distribuzione, trigger, comorbidità, farmaci)
• Esame neurologico (riflessi, forza, sensibilità, segni meningei/radicolari)
• Elettromiografia (ENG/EMG) + Potenziali evocati somatosensoriali
• RMN colonna (cervicale/toracica/lombare) se radicolopatia sospetta
• RMN encefalo + midollo se sospetto SNC (SM, tumore, ictus, siringomielia)
• Esami ematici: glicemia, HbA1c, B12, folati, TSH, funzionalità renale/epatica, proteinogramma, autoanticorpi, vitamina D, metalli pesanti
• Biopsia cutanea (esclude infiammazione dermica primaria; mostra denervazione se neuropatico)

Trattamento (algoritmo step-wise)

1. Trattare causa sottostante (es. decompressione chirurgica ernia discale, controllo glicemico, B12, riduzione farmaco neurotossico)
2. Gabapentinoidi (prima linea farmacologica):
   • Gabapentin: start 100-300 mg sera → titolare 900-3600 mg/die ÷ 3
   • Pregabalin: start 75 mg/die → 150-600 mg/die ÷ 2
   • Meccanismo: legame subunità α2δ canali Ca²⁺ voltaggio-dipendenti → ↓ rilascio neurotrasmettitori eccitatori
3. Antidepressivi triciclici (basso dosaggio): Amitriptilina 10-50 mg sera / Nortriptilina 10-75 mg sera. Blocco canali Na⁺, inibizione ricaptazione NA/5-HT discendente. Utile anche su dolore neuropatico comorbido.
4. SNRI: Duloxetina 30-60 mg/die, Venlafaxina 75-225 mg/die (dolore + prurito neuropatico + depressione/ansia comorbida)
5. Antagonisti oppioidi periferici: Naloxone EV / Naltrexone orale 25-50 mg/die (prurito uremico, colestatico, da oppioidi)
6. Topici: Capsaicina 8% patch (Qutenza®) - defunzionalizza terminazioni TRPV1+ (applicazione medica, 30-60 min, q3mesi). Lidocaina 5% cerotto / crema. Crema compounding: gabapentin 6% + ketamina 2% + amitriptilina 2% + lidocaina 5% (aneddotico).
7. Fototerapia UVB narrowband / PUVA: Prurito uremico, linfoma cutaneo, generalizzato refrattario
8. Neuromodulazione: TMS (stimolazione magnetica transcranica), stimolazione midollare (SCS) - casi refrattari severi

Misure non farmacologiche

• Unghie corte, guanti cotone notturni
• Emollienti base (ceramidi, urea 5-10%) qid - barriera, riduce xerosi cofattore
• Ambiente fresco/umidificato, indumenti cotone larghi
• Tecniche distrazione cognitiva, mindfulness, CBT per componente psicogeno amplificante
• Evitare: docce calde, saponi aggressivi, lana, stress termico

Quando referral specialistico

• Neurologo: se segni neurologici focali, radicolopatia sospetta, SM, tumore SNC
• Dermatologo: conferma diagnosi, gestione topici/procedure, biopsia
• Nefrologo/Epatologo: se prurito uremico/colestatico
• Centro dolore / Cure palliative: casi refrattari complessi