Come calcolare l'INR (International Normalized Ratio): formula, esempio e significato clinico

L'INR (International Normalized Ratio) standardizza il Tempo di Protrombina (PT) tra laboratori diversi, permettendo il monitoraggio affidabile della terapia anticoagulante orale (warfarin, acenocumarolo).

Formula

INR = (PT paziente / MNPT) ^ ISI

• PT paziente: tempo di protrombina misurato (secondi)
• MNPT (Mean Normal Prothrombin Time): media PT su 20-30 soggetti sani con quello specifico reagente/tromboplastina in quel laboratorio
• ISI (International Sensitivity Index): coefficiente di sensibilità del lotto di tromboplastina usato (fornito dal produttore, tipico 0,9-1,7). Più basso = più sensibile = più simile a tromboplastina di riferimento OMS.

Esempio pratico

• PT paziente = 15,2 s
• MNPT (laboratorio, tromboplastina Neoplastin Plus) = 13,1 s
• ISI (lotto Neoplastin Plus) = 1,297
• INR = (15,2 / 13,1) ^ 1,297 = (1,1603) ^ 1,297 ≈ 1,21

Intervalli terapeutici target (linee guida ACCP/ESC)

Significato valori fuori range

• INR < 1,5 (sub-terapeutico): rischio trombotico ↑ (ictus, TVP, TEP, trombosi valvolare)
• INR 1,5-1,9: zona grigia, aggiustare dose
• INR 3,1-4,0: lieve sovradosaggio; ridurre dose/omettere 1-2 dosi, ricontrollare 2-3 gg
• INR 4,0-5,0: moderato; omettere dosi, vitamina K 1-2 mg EV/orale se sanguinamento/rischio alto
• INR > 5,0: severo; vitamina K 5-10 mg EV/orale + PCC/FFP se sanguinamento attivo / chirurgia urgente
• INR > 10: critico; vitamina K 10 mg EV + PCC/FPP

Fattori che alterano INR

• Farmaci: antibiotici (trimetoprim-sulfametoxazolo, fluorochinoloni, metronidazolo ↑ INR; rifampicina ↓), amiodarone ↑, FANS ↑ sanguinamento, statine (interazione variabile), PPI (lieve ↑), erba di San Giovanni ↓
• Dieta: vitamina K (verdure a foglia verde, broccoli, cavoli) → ↓ INR se assunzione improvvisa alta. Costanza, non eliminazione.
• Alcol: acuto ↑ INR (inibizione metabolismo warfarin); cronico ↓ INR (induzione enzimatica)
• Malattia intercorrente: infezione, febbre, diarrea, vomito, insufficienza epatica → ↑ INR
• Errore prelievo: tubo citrato sottoriempito (rapporto sangue/citrato alterato) → PT falsamente lungo → INR falsamente alto

Pratica clinica

• INR si calcola automaticamente dal coagulometro del laboratorio (inserisce MNPT e ISI del lotto in uso)
• Il medico non calcola manualmente INR in routine; usa il referto
• Il calcolo manuale serve per: verifica qualità, cambiamento lotto reagente, troubleshooting, formazione
• Automisurazione (point-of-care / self-monitoring): dispositivi portatili validati (es. CoaguChek®) per pazienti selezionati/addestrati

Indicazione	Target INR	Range
Fibrillazione atriale non valvolare, TVP/TEP, trombofilia	2,5	2,0 - 3,0
Protesi valvolare meccanica (mitralica / aortica vecchia generazione)	3,0	2,5 - 3,5
Protesi aortica moderna (bileaflet) + nessun fattore rischio	2,5	2,0 - 3,0
Ricorrenza TVP/TEP in TAO	3,0-3,5	2,5 - 4,0