Trattamenti per Helicobacter pylori: terapie di eradicazione, schemi, effetti collaterali e resistenze

H. pylori infetta ~50% umanità. Asintomatico in molti; in altri causa gastrite, ulcera peptica (90% duodenali, 70% gastriche), linfoma MALT, adenocarcinoma gastrico. L'eradicazione previene complicanze. La resistenza antibiotica (claritromicina >15-20%, metronidazolo >30%, levofloxacina in aumento) guida la scelta dello schema.

Terapie di prima linea (raccomandate linee guida Maastricht VI/Firenze, ACG, AGA)

Terapia quadrupla con bismuto (14 giorni) - PREFERITA se resistenza claritromicina >15%

• IPP (dose standard bid) + Bismuto subcitrato/colloidale 120 mg qid + Tetraciclina 500 mg qid + Metronidazolo 500 mg tid/qid.
• Eradicazione >90% anche con resistenza metronidazolo (bismuto + tetraciclina sinergici).

Terapia quadrupla senza bismuto (concomitante) (14 giorni)

• IPP bid + Claritromicina 500 mg bid + Amoxicillina 1 g bid + Metronidazolo 500 mg bid.
• Efficace se resistenza claritromicina bassa (<15%) e metronidazolo moderata.

Terapia triplice standard (14 giorni) - SOLO se resistenza claritromicina <15% E aderenza alta

• IPP bid + Claritromicina 500 mg bid + Amoxicillina 1 g bid.
• Eradicazione <80% in aree ad alta resistenza → non raccomandata come empirica.

Terapie di salvataggio (fallimento prima linea)

• Levofloxacina-based (10-14 gg): IPP + Levofloxacina 500 mg die + Amoxicillina 1 g bid (± Bismuto). Attenzione: resistenza levofloxacina in aumento, tendinopatia, QT.
• Rifabutina-based (10-14 gg): IPP + Rifabutina 150 mg die + Amoxicillina 1 g bid. Bassa resistenza, ma costo, mielosoppressione, interazioni (CYP3A4).
• Terapia quadrupla bismuto (se non usata prima linea).
• Alta dose dual therapy (14 gg): IPP qid + Amoxicillina 1 g qid (es. talidomide? no, solo IPP+amoxicillina ad alte dosi). Emergente, necessita conferma.

Farmaci anti-secretori adiuvanti

• IPP (omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, dexlansoprazolo): bloccano H+/K+-ATPasi. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, stipsi, nausea, dolore addominale, fundopoli cistici (rari). FDA 2010+: avviso rischio fratture anca/polso/colonna con uso >1 anno, dosi alte.
• Bloccanti H2 (famotidina, ranitidina*, nizatidina): antagonisti H2 recettore. Meno potenti IPP. Ranitidina ritirata in molti paesi (NDMA). Effetti collaterali rari: diarrea, cefalea, stanchezza, ginecomastia, impotenza (cimetidina - non più usata).
• Antiacidi (carbonato calcio, idrossido alluminio/magnesio): neutralizzazione rapida, sintomatica. Non eradicano.

Coadiuvanti per ↑ eradicazione e ↓ effetti collaterali

• Probiotici (L. reuteri DSM 17648, L. rhamnosus GG, S. boulardii CNCM I-745): +10-15% eradicazione, ↓ diarrea/ nausea antibiotici. Iniziare con antibiotici, continuare 1-2 settimane post.
• Lattoferrina (bovina 200-300 mg bid): antimicrobica, immunomodulante, ↑ eradicazione.
• N-acetilcisteina (NAC) 600 mg bid: rompe biofilm H. pylori → ↑ sensibilità antibiotici.
• Vitamina C 500 mg bid: sinergia con antibiotici, antiossidante mucosa.

Conferma eradicazione

• Test non invasivo: Urea Breath Test (UBT) (gold standard) o Antigeni fecali (HpSA).
• Timing: ≥4 settimane post-terapia, ≥2 settimane post-IPP/PPI, ≥4 settimane post-antibiotici.
• Se positivo → terapia salvataggio guidata da antibiogramma (coltura + sensibilità da biopsia gastroscopia).

L'eradicazione H. pylori è curativa per ulcera peptica, previene ricorrenze, riduce rischio cancro gastrico. La chiave: schema guidato da resistenze locali, aderenza completa, conferma oggettiva, coadiuvanti evidence-based.