Ernia del disco lombare rotta (erniazione espulsa): sintomi, diagnosi, urgenze
Anatomia e meccanismo
Tra le vertebre lombari (L1-L5) i dischi intervertebrali fungono da ammortizzatori: anello fibroso (esterno, lamelle collagene) + nucleo polposo (interno, gel ricco d'acqua). Ernia contenuta (protrusione): anello intatto, nucleo spinge verso esterno. Ernia rotta/espulsa (estrusione/sequestro): anello si lacera, nucleo fuoriesce nel canale spinale → compressione diretta radici nervose + infiammazione chimica (fosfolipasi A2, citochine).
Quadro clinico tipico
Dolore (il sintomo guida)
- Lombare + irradiazione radicologica precisa (dermatomero L5: dorso piede, alluce; S1: lato esterno piede, pianta)
- Intenso, bruciante, trafittivo, costante
- Esacerbato da: seduta, flessione avanti, tosse, starnuto, Valsalva, guida
- Alleviato da: estensione lombare, decubito prono, cammino
- Solitamente unilaterale (lato ernia)
Deficit neurologici (segnali di compressione radicolare significativa)
- Ipo/parestesia: formicolio, intorpidimento, "spilli e aghi" nel dermatomero
- Debolezza miotomica: L5 → estensori alluce/piede (cammino su talloni difficile); S1 → flessori plantari (cammino su punte difficile), riflesso achilleo ↓/assente
- Crampi, fascicolazioni
Sindrome della cauda equina (URGENZA CHIRURGICA)
- Anestesia a sella (perineo, cosce interne, genitali)
- Ritenzione urinaria (vescica piena non sentita) → overflow → incontinenza
- Incontinenza fecale / stipsi severa
- Debolezza bilaterale arti inferiori
- Disfunzione sessuale
- Decompressione chirurgica entro 24-48h per recupero ottimale
Diagnosi per immagini
- RMN lombosacrale (gold standard): visualizza disco, radici, legamenti, midollo, grasso epidurale. Senza radiazioni. Sequenze T1, T2, STIR, DWI.
- TC + mielografia (se RMN controindicata: pacemaker, claustrofobia severa)
- Rx: solo osso (spazio discale ridotto, osteofiti, instabilità dinamica in flesso-estensione). Non vede ernia/radici.
- EMG/ENG: conferma radicolopatia, esclude neuropatia periferica/plexopatia, datazione (acuto vs cronico).
Trattamento
90% risolve con conservativo a 3-6 mesi (riassorbimento ernia per fagocitosi + disidratazione).
- Fisioterapia specifica (McKenzie, neurodinamica, core)
- FANS + miorilassanti ± gabapentinoidi ± breve corso corticosteroidi per os
- Infiltrazioni epidurali (transforaminali mirate) se dolore radicolare persistente > 4-6 settimane
- Chirurgia (microdiscectomia mini-open / endoscopica): indicata se cauda equina, deficit motorio progressivo, dolore intrattabile > 6-12 settimane conservativo fallito. Successo dolore gamba 85-95%. Recidiva 5-10%.
Prevenzione recidive
Core training costante, ergonomia, sollevamento corretto (ginocchia, non schiena), controllo peso, no fumo (nicotina → vasocostrizione disco → degenerazione).