Disturbi del sistema nervoso periferico: neuropatie, CMT, Guillain-Barré e altro

Il sistema nervoso periferico (SNP): anatomia e funzione

Comprende: radici spinali, plessi (cervicale, brachiale, lombosacrale), nervi periferici (motori, sensitivi, autonomi, misti), giunzione neuromuscolare, muscolo. Funzioni: motricità volontaria, sensibilità (tocco, dolore, temperatura, propriocettività), autonomia (sudorazione, vasomotricità, sfinteri, frequenza cardiaca).

Classificazione eziologica delle neuropatie periferiche

• Genetiche: Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropatie ereditarie con predisposizione a paralisi da pressione (HNPP), atassie ereditarie, distrofie.
• Metaboliche/sistemiche: diabete (1° causa), uremia, ipotiroidismo, amiloidosi, porfiria.
• Infiammatorie/autoimmuni: Guillain-Barré (AIDP/AMAN/AMSAN), CIDP, multifocal motor neuropathy (MMN), vasculiti (mononeurite multipla), neuropatie paraneoplastiche.
• Infettive: HIV, lebbra, difterite, borreliosi (Lyme), epatite B/C, CMV, EBV, Zika, COVID-19.
• Tossiche/farmacologiche: chemioterapici (platino, taxani, vincristina, bortezomib), alcol, metalli pesanti (piombo, arsenico, mercurio), farmaci (metronidazolo, isoniazide, amiodarone, statine - raro).
• Nutrizionali: carenza B1 (beriberi), B6 (eccesso/deficit), B12, E, folati, rame (post-bariatrica).
• Compressive/traumatiche: tunnel carpale, cubitale, peroneo comune, radicolopatie, plessopatie.
• Idiopatiche: neuropatia sensitiva cronica idiopatica (anziani).

Quadro clinico generale

• Sintomi sensitivi: parestesie (formicolio, punture), ipo/iperestesia, dolore neuropatico (bruciore, scosse, allodinia, iperalgesia), perdita sensibilità profonda (atassia sensitiva).
• Sintomi motori: debolezza distale (piede cadente, steppage gait), poi prossimale, atrofia, fascicolazioni, crampi, miotonia (raro).
• Sintomi autonomi: ipotensione ortostatica, disidrosi/iperidrosi, gastroparesi, diarrea/stitichezza, disfunzione erettile, ritenzione/incontinenza urinaria, aritmie.
• Distribuzione: simmetrica distale "calza-guanto" (polineuropatia), asimmetrica/multifocale (mononeurite multipla, plessopatia, radicolopatia), focale (mononeuropatia da compressione).

Entità nosologiche emblematiche

Charcot-Marie-Tooth (CMT) – Neuropatia Ereditaria Motoria e Sensitiva (HMSN)

Prevalenza ~1:2.500. CMT1 (demiellinizzante, AD): PMP22 dup (CMT1A 70%), MPZ, LITAF, EGR2. Esordio 1-2° decade: piede cavo, piede cadente, "gamba a bottiglia di champagne" (ipotrofia peronei), debolezza mani tardiva, ipo/areflessia, sensibilità alterata. NCV <38 m/s. CMT2 (assonale, AD/AR): MFN2, GJB1 (X-linked), NEFL. NCV normale/lieve ridotto. CMTX1 (GJB1, connessina-32): maschi severi, femmine variabili. Trattamento: fisioterapia, ortesi (AFO), chirurgia piede (artrodesi, osteotomie), farmaci sintomatici (dolore neuropatico), sorveglianza cardiaca (alcuni geni). Trial: gene therapy, PXT3003 (CMT1A).

Neuropatia Diabetica (DN)

~50% diabetici sviluppano neuropatia. Fattori: iperglicemia cronica → via poliolo, AGE, PKC, stress ossidativo, microangiopatia → danno assone + demielinizzazione secondaria + ischemia nervosa. Forme: polineuropatia simmetrica distale sensitivo-motoria (DSPN) – più comune; autonoma (gastroparesi, disfunzione erettile, ipotensione ortostatica, ipoglicemia inconsapevole); mononeuropatie craniche (III, VI, VII) / tronco (peroneo); radiculoplexopatia diabetica (amiliotrofia) – dolore severo coscia/anca + debolezza/atrofia asimmetrica. Prevenzione/controllo: HbA1c <7% (individualizzato), controllo pressione/lipidi, no fumo, screening annuale (monofilamento 10g, diapason 128Hz, riflessi, ispezione piede). Trattamento dolore: duloxetina, pregabalin, gabapentin, TCA (amitriptilina - attenzione effetti collaterali anziani), oppioidi solo refrattari. Cura piede diabetico → prevenzione ulcere/amputazioni.

Sindrome di Guillain-Barré (GBS)

Poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta, post-infettiva (molecolare mimicry). Trigger: Campylobacter jejuni (30%), CMV, EBV, Mycoplasma, Zika, COVID-19, vaccini (raro, <1:1.000.000). Quadro tipico (AIDP 85% occidente): debolezza simmetrica ascendente (gambe → braccia → craniali), areflessia, parestesie distali, dolore (lombare, radicolare), autonomico (labile PA/FC, aritmie, ileo). Picco 2-4 settimane. Varianti: AMAN (assonale pura motoria, C. jejuni, Asia), AMSAN (assonale motoria+sensitiva), Miller Fisher (oftalmoplegia, atassia, areflessia, anti-GQ1b). Diagnosi: clinica + LCR (dissociazione cito-albuminica: proteine ↑, cellule normali - settimana 2) + ENG (blocco conduzione, dispersione temporale, F-wave assenti). Trattamento: IVIG 2g/kg 5 giorni OPPURE plasmaferesi (5 scambi 10-14gg) – equivalenti. Non combinare. Supporto vitale (ventilazione 20-30%), tromboprofilassi, gestione autonomica, dolore, riabilitazione precoce. Prognosi: 80% recupero funzionale buono a 1 anno; 5-10% mortalità; 10-15% disabilità residua. Recidive → CIDP.

Approccio diagnostico strutturato

1. Anamnesi: esordio, decorso, distribuzione, fattori scatenanti, familiari, tossici, farmaci, sistemiche.
2. Esame neurologico: forza (MRC), riflessi, sensibilità (modalità), autonomia, cranici, marche.
3. Esami I livello: emocromo, glicemia/HbA1c, funzionalità renale/epatica, TSH, B12/folati, proteinemia/elettroforesi, immunofissazione, ANA/ENA/ANCA, vitamine B1/B6/E/rame, HIV/sierologie infettive.
4. Elettrodiagnostica (ENG/EMG): obbligatoria per conferma, tipizzazione (demiellinizzante vs assonale), distribuzione, gravità, prognosi.
5. RM colonna / plessi se sospetto compressivo/neoplastico/infiammatorio.
6. Biopsia nervo (sural) / cute (skin biopsy - fibre sottili) / genetica (panel NGS) se indicato.

Principi terapeutici generali

• Trattare la causa (controllo glicemico, sospensione tossico, immunoterapia, integrazione vitamine, decompressione chirurgica).
• Gestione sintomatica dolore neuropatico (linee guida NeuPSIG: duloxetina, gabapentinoidi, TCA, lidocaina topica, capsaicina 8% patch, tramadolo - seconda linea).
• Riabilitazione: mantenimento ROM, rinforzo muscolare residuo, ortesi, ausili deambulazione, training propriocettivo.
• Prevenzione complicanze: piede a rischio (diabetici), cadute, contratture, piaghe da decubito.
• Supporto psicologico/sociale.