Anticoagulanti (Fluidificanti del Sangue): Tipi, Meccanismi, Effetti Collaterali e Monitoraggio
Gli anticoagulanti (impropriamente "fluidificanti") prevengono o trattano la trombosi. IndicatI per: prevenzione ictus/embolia sistemica in fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso (TVP, EP), valvole cardiache meccaniche, sindrome antifosfolipidi, prevenzione post-chirurgica. Richiedono stretta aderenza e monitoraggio per rischio emorragico.
Principali Classi e Farmaci
1. Antagonisti della Vitamina K (AVK) – Warfarin (Coumadin)
- Meccanismo: inibisce riduttasi epatica vitamina K → ↓ sintesi fattori II, VII, IX, X (dipendenti vit K)
- Monitoraggio: INR (International Normalized Ratio) target 2.0-3.0 (fibrillazione atriale, TVP/EP) o 2.5-3.5 (valvole meccaniche)
- Controindicazioni assolute: gravidanza (teratogeno: embriopatia da warfarin, aborto, morte fetale)
- Interazioni critiche: antibiotici, antimicotici, amiodarone, FANS, erbe (iperico, ginkgo, aglio, zenzero), alcol, variazioni dieta vit K (verdure a foglia verde)
- Effetti collaterali: emorragie (maggiori: GI, intracranica), alopecia, nausea, rash, necrosi cutanea rara (inizio terapia, deficienza proteina C/S)
- Antidoto: vitamina K IV, complesso protrombinico (PCC), plasma fresco congelato
2. Eparine
Eparina Non Frazionata (ENF / UFH)
- IV continua / SC, azione rapida, emivita breve (1-2 h), monitoraggio aPTT
- Uso: sindromi coronariche acute, TVP/EP massiva, chirurgia, ponte terapeutico (bridging)
- Effetti: emorragia, trombocitopenia da eparina (HIT tipo II, immunologica, ~1-3%), osteoporosi (lungo termine), iperkaliemia
- Antidoto: solfato di protamina
Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) – Enoxaparina, Nadroparina, Dalteparina, Tinzaparina
- SC 1-2 volte/die, emivita 4-6 h, no monitoraggio routinario aPTT (anti-Xa in casi selezionati: renale, obesità, gravidanza, pediatrico)
- Profilo più prevedibile, minor HIT, minor osteoporosi vs ENF
- Uso: TVP/EP, prevenzione trombotica chirurgia/medicina, bridging, gravidanza (scelta elettiva)
- Riduzione dose se CrCl <30 mL/min (accumulo renale)
3. Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC / NOAC)
Vantaggi vs warfarin: no monitoraggio INR, poche interazioni alimentari, insorgenza/offset rapido, minor emorragia intracranica.
| Farmaco | Target | Dosaggio Tipico (FA non valvolare) | Eliminazione Renale |
|---|
| Dabigatran (Pradaxa) | Trombina (IIa) | 150 mg 2v/dì (110 mg se >80a o rischio emorragico) | 80% |
| Rivaroxaban (Xarelto) | Fattore Xa | 20 mg 1v/dì con pasto serale | 33% (attivo) + 66% (inattivo) |
| Apixaban (Eliquis) | Fattore Xa | 5 mg 2v/dì (2.5 mg 2v/dì se 2 criteri: >80a, ≤60kg, Cr ≥1.5 mg/dL) | 27% |
| Edoxaban (Lixiana) | Fattore Xa | 60 mg 1v/dì (30 mg se CrCl 15-50, peso ≤60kg, P-gp inibitori) | 50% |
- Controindicati: CrCl <15 mL/min (dabigatran <30), epatopatia severa, gravidanza/allattamento, sanguinamento attivo
- Antidoti specifici: idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
4. Antiaggreganti Piastrinici (Non Anticoagulanti ma Correlati)
- Aspirina (ASA): inibizione irreversibile COX-1 → ↓ trombossano A2. Prevenzione secondaria CV, prevenzione primaria selezionata
- Clopidogrel (Plavix): antagonista P2Y12 (recettore ADP). Sindromi coronariche acute, stent, ictus, PAD. Test genetico CYP2C19*2/*3 (metabolizzatori lenti → ridotta efficacia)
- Ticagrelor (Brilique), Prasugrel (Efient): P2Y12 più potenti, reversibili (ticagrelor), usati in SCA/stent
- Ticlopidina: obsoleta (neutropenia/AG, TTP), sostituita da clopidogrel
Gestione Perioperatoria e Sanguinamento
- Valutare rischio trombotico vs emorragico (score: CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Caprini)
- Bridging con EBPM solo se rischio trombotico alto (valvola meccanica mitralica, TVP/EP <3 mesi, FA + CHA₂DS₂-VASc ≥5-6)
- Sanguinamento maggiore: sospensione farmaco, supporto emodinamico, trasfusioni, antidoti specifici, PPI per sanguinamento GI
Educazione del Paziente: Punti Chiave
- Assunzione regolare, stessa ora, non raddoppiare dose dimenticata
- Informare tutti i medici/dentisti/farmacisti
- Evitare sport a contatto, FANS cronici, alcol eccessivo
- Segni allarme: ematomi spontanei, ematuria, melena, epistassi prolungata, cefalea severa insolita, cadute con trauma cranico
- Portare tesserino/alert anticoagulante