Farmaci per la malattia renale terminale: classi, obiettivi e personalizzazione

La malattia renale allo stadio terminale (ESRD, eGFR <15 ml/min) richiede terapia sostitutiva (dialisi/trapianto). La gestione farmacologica è complessa, mirata a controllare complicanze sistemiche e rallentare il danno residuo.

Controllo della pressione arteriosa

I reni regolano la PA; in ESRD la disregolazione è quasi universale. Farmaci di prima linea:

• ACE-inibitori / Sartani (ARB): riducono PA e proteinuria, rallentano perdita funzione renale residua.
• Diuretici (ansa, tiazidici se GFR >30): gestione volemia, edema, ipertensione volume-dipendente.
• Spesso necessaria politerapia (4-5 farmaci) per target PA <130/80.

Leganti del fosforo

Iperfosfatemia → malattia ossea mineralica (CKD-MBD), calcificazioni vascolari, ↑ mortalità. Leganti assorbono fosforo alimentare:

• Base calcio (carbonato, acetato): economici, rischio ipercalcemia/calcificazioni.
• Non-calcio (sevelamer, lanthanum, sucroferric oxyhydroxide): minor rischio calcifico, maggior costo.

Scelta personalizzata su calcemia, PTH, accesso vascolare, assicurazione.

Anemia: agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) e ferro

Quasi tutti i pazienti ESRD sono anemici (carenza EPO renale). ESA (epoetina, darbepoetina) mimano EPO. Richiedono ferro adeguato (ferritina >100-200, TSAT >20%) per efficacia. Target Hb 10-11 g/dl (evitare >11,5 per rischio trombotico).

Vitamina D attiva

Reni convertono 25-OH-D in 1,25-(OH)2-D (calcitriolo). In ESRD serve supplementazione diretta (calcitriolo, paricalcitol, doxercalciferolo) per controllare PTH secondario, salute ossea. Studi osservazionali suggeriscono beneficio di sopravvivenza.

Personalizzazione terapeutica

Ogni paziente ESRD ha profilo unico: comorbilità, accesso vascolare, emodialisi vs peritoneale, trapianto imminente. Il nefrologo aggiusta dosi, frequenze, combinazioni in base a laboratori mensili, sintomi, obiettivi condivisi.