Crescita eccessiva lievito (Malassezia) sul cuoio capelluto: trattamento antifungino e routine

Malassezia: commensale che diventa patogeno

Lieviti lipofili (Malassezia globosa, restricta, furfur) normali flora cutanea. Se sebaceo ↑ + barriera alterata + immunità locale ↓ → proliferazione → metabolizzano trigliceridi sebo → acidi grassi liberi (irritanti) + indurati → infiammazione → dermatite seborroica (forfora, prurito, eritema) / pityriasis versicolor / follicolite. Su cuoio capelluto: forfora grassa/giallastra, prurito, croste, diradamento secondario (telogen effluvium infiammatorio).

Protocollo trattamento combinato (4-8 settimane)

Fase 1: Attacco antifungino topico (2-4 settimane)

• Shampoo ketoconazolo 2% (Nizoral / generici): 2-3 volte/settimana. Applica su cuoio capelluto bagnato, massaggia 3-5 min (fondamentale: tempo contatto), risciacqua. Alternare con shampoo delicato giorni liberi.
• Alternativa/associazione: Ciclopirox olamina 1% (shampoo/lozione), Zinco piritione 1-2%, Solfuro selenio 2,5%, Acido salicilico 2-3% (cheratolitico + antifungino), Tar (catrame) 0,5-1% (antiproliferativo, odore forte).
• Lozione antifungina leave-on (ketoconazolo 2%, ciclopirox 1%) nei giorni no-shampoo per contatto prolungato.

Fase 2: Ripristino barriera e pH (contestuale e mantenimento)

• Risciacquo acido: aceto mele 1:4 (25 ml in 100 ml acqua) o acido lattico 1-2% / acido glicolico 1% come ultimo risciacquo. Ripristina acid mantle (pH 4,5-5,5) inibisce Malassezia.
• Idratazione NON occlusiva: lozione/gel cuoio capelluto con ceramidi, acido ialuronico, pantenolo, niacinamide 2-5%. Evita oli pesanti (cocco, oliva) che nutrono Malassezia (lipofili).

Fase 3: Controllo infiammazione e prurito

• Lozione corticosteroide debole (idrocortisone butirrato 0,1%, mometasona furoato 0,1%) 1 volta/die × 1-2 settimane solo se eritema/prurito intensi. Poi sospendi.
• Antistaminico orale (cetirizina 10 mg sera) se prurito notturno.

Fase 4: Mantenimento a lungo termine (cronica recidivante)

• Shampoo antifungino 1 volta/settimana "per sempre" (ketoconazolo / ciclopirox / zinco piritione).
• Dieta: basso indice glicemico, ↓ zuccheri raffinati/latticini (alcuni studi correlano), ↑ omega-3, probiotici orali (L. rhamnosus, L. reuteri).
• Gestione stress (cortisolo ↑ → sebo ↑ → Malassezia ↑).
• Evita cappelli/occlusivi prolungati, phon rovente.

Quando serve antifungino sistemico

• Estesa, resistente a topici, follicolite da Malassezia diffusa, immunosoppressione.
• Itraconazolo 200 mg/die × 7 gg (pulse therapy 1 settimana/mese × 3-6 mesi) o Fluconazolo 150-300 mg/settimana × 2-4 settimane. Monitoraggio epatico.

Diagnosi differenziale da non mancare

• Psoriasi (placche argentee, Auspitz, unghie) → trattamento diverso.
• Tinea capitis (dermatofiti, non lieviti) → richiede antifungino sistemico (terbinafina/griseofulvina) + topico, contagiosa.
• Dermatite da contatto (storia esposizione, patch test).
• Alopecia areata (chiazze glabre lisce, esclamazione).