Funghi cutanei e macchie bianche: tinea versicolor, cause e cure

Tinea versicolor (pityriasis versicolor): lievito commensale diventato patogeno

Malassezia furfur / globosa / sympodialis (lieviti lipofili) sono flora cutanea normale (90% adulti). In condizioni favorevoli → transizione forma lievito → ife (filamenti) → patogenesi. **Non contagiosa**. Colpisce tronco, collo, braccia, viso. Macchie: ipopigmentate (bianche, su pelle abbronzata), iperpigmentate (rosa/marrone, su pelle chiara), finamente desquamanti. Prurito lieve/assente.

Fattori scatenanti la proliferazione

• Clima caldo-umido: sudore = substrato lipidico ideale (Malassezia richiede acidi grassi a catena lunga C12-C24)
• Iperidrosi: costituzionale, farmaco-indotta, endocrina (ipertiroidismo)
• Immunosoppressione: corticosteroidi sistemici, biologici, chemioterapia, HIV, trapianto
• Occlusione: indumenti sintetici stretti, bendaggi, tappeti palestra
• Seborrea: pelle grassa, età puberale/giovane adulto (picco incidenza 15-35 anni)
• Genetica: predisposizione risposta immunitaria anomala a Malassezia

Diagnosi: clinica + conferma laboratorio

• Visiva: macchie confluenti, desquamazione fine "a scaglie di crusca" (grattamento → "segno della crusca")
• Lampada di Wood (365 nm): fluorescenza giallo-oro/rame (porfirine Malassezia) — sensibilità 60-70%
• Esame microscopico diretto (KOH 10-20%): "spaghetti e polpette" (ife + lieviti a grappolo) — **gold standard point-of-care**
• Coltura: solo se resistenza/ricadute multiple (Morrison's medium, 30-35°C, 5-7 giorni)

Trattamento: topico prima linea, sistemico se esteso/resistente

Topici (applicazione cutanea breve contatto = shampoo / leave-on = crema/lozione)

Sistemici (prescrizione medica obbligatoria)

• Fluconazolo: 300 mg settimanale × 2 settimane O 50 mg/die × 2-4 settimane
• Itraconazolo: 200 mg/die × 7 giorni (pulse therapy)
• Ketoconazolo orale: **NON raccomandato** (epatotossicità, interazioni CYP3A4, adrenal insufficiency) — solo se alternative fallite + monitoraggio epatico stretto
• Indicazioni: esteso >30% BSA, fallimento topici, immunosoppressione, recidive frequenti (>2/anno)

Prevenzione recidive (cronica per definizione)

• Shampoo antiforfora (ketoconazolo 2% / zinco piritione 1%) come body wash 1×/settimana** mantenimento indefinito
• Indumenti traspiranti (cotone, lino, tecnici sportivi), cambio post-sudore
• Asciugatura accurata pieghe cutanee
• Controllo peso / diabete / tiroide se fattori predisponenti
• Evitare oli corporei pesanti (substrato lipofilo)

Diagnosi differenziali: non confondere con

• Vitiligine: macchie amelanotiche nette, simmetriche, periorificiali/acrali, no desquamazione, Wood: bianco latte brillante
• Pityriasis alba: chiazze ipoipoigmentate, bordo sfumato, faccia/braccia bambini atopici, lieve desquamazione, no funghi KOH
• Lichen sclerosus: bianco porcellana, atrofia, "cigarette paper", anogenitale prevalentemente
• Ipopigmentazione post-infiammatoria: storia eczema/psoriasi/ustione pregressa

Principio attivo	Forma	Schema	Efficacia	Note
Ketoconazolo 2%	Shampoo / Crema	Shampoo: cuoio capelluto + corpo, 5-10 min contatto × 3-5 giorni (o 1×/sett × 4 sett mantenimento). Crema: 1-2×/die × 2 sett	90-95%	Gold standard. Shampoo = body wash economico
Solfuro selenio 2.5%	Shampoo / Lozione	10 min contatto × 7-10 giorni consecutivi	85-90%	Odore forte, può irritare, macchia biancheria
Zinco piritione 1%	Shampoo	5-10 min × 5-7 giorni	80-85%	Meno irritante, buono mantenimento
Terbinafina 1%	Crema / Gel / Spray	1-2×/die × 1-2 settimane	90%+	Fungicida (vs fungistatico azoli), rapido
Ciclopirox 1%	Crema / Shampoo / Smalto	2×/die × 2-4 settimane	85-90%	Alternativa se resistenza azoli
Clotrimazolo / Miconazolo / Econazolo 1-2%	Crema / Lozione	2×/die × 2-3 settimane	80-85%	Più applicazioni, compliance minore