Macchie bianche pruriginose sulle mani: diagnosi differenziale e gestione

La comparsa di chiazze o strie bianche pruriginose sulle mani è un motivo frequente di consultazione. Le cause spaziano da infezioni fungine superficiali a malattie infiammatorie croniche e disordini della pigmentazione. La diagnosi differenziale clinica, supportata da esami mirati, guida la terapia.

Quadri clinici principali

Patologia	Aspetto tipico mani	Prurito	Contagio	Esame chiave
Tinea manuum (dermatofiti)	Placca eritematosa, squamosa, bordo attivo (squame centripete), spesso unilaterale ("two feet-one hand"). Palmo, dorso, spazi interdigitali.	Moderato/intenso	Sì (diretto/indiretto fomiti)	KOH: ife + artroconidi. Coltura.
Candidosi interdigitale	Erosioni, fissure, macerazione, orlo collarettoso squamoso, pustole satellite. Spazi interdigitali (caldo/umido).	Intenso, bruciore	Raro (auto-inoculazione)	KOH: blastospore + pseudife. Coltura.
Psoriasi palmo-plantare	Placche ipercheratosiche, biancastre/argentee, ben delimitate, fissure dolenti (ragadi). Spesso bilaterale simmetrica. Unghie: pitting, onicolisi, macchia olio.	Variabile (spesso moderato)	No	Clinica + biopsia se atipica. Auspitz sign.
Dermatite da contatto (irritativa/allergica)	Eritema, edema, vescicole, squame, fissure. Dorsale > palmare. Storia esposizione (detergenti, guanti lattice, nichel, cromati, profumi, piante).	Intenso	No (allergica: sensibilizzazione)	Patch test (serie standard + specifici).
Vitiligine (acrofacciale)	Macchie acromiche (bianco latte), ben delimitate, simmetriche su dorso mani, dita, periorifizi. Pelle normale al tatto. No prurito.	Assente	No	Lampada Wood: bianco latte fluorescente. Autoanticorpi tiroide.
Pityriasis alba	Macchie ipo-pigmentate, fini squame, bordi sfumati. Dorso mani, braccia, viso. Bambini/giovani atopici.	Lieve/assente	No	Clinica. Wood: ipopigmentazione non fluorescente.
Lichen sclerosus (raro su mani)	Placche bianche, atrofiche, "carta sigaretta", telangectasie. Prurito intenso. Più comune genitale.	Intenso	No	Biopsia.

Significato clinico e trasmissibilità

• Tinea: Contagiosa. Fonte: uomo (antropofile), animale (zoofile – più infiammatorie), terreno (geofile). Fomiti: spogliatoi, docce, tappeti, indumenti. Prevenzione: Ciabatte doccia, asciugamani personali, asciugatura accurata, no condivisione guanti.
• Candida: Commensale → patogeno se immunodeficienza (diabete, HIV, corticosteroidi, antibiotici) o macerazione. Non contagiosa interumana normalmente.
• Psoriasi / Vitiligine / Lichen: Autoimmuni/genetiche. Non contagiose. Familiarità.

Approccio terapeutico per diagnosi

• Tinea manuum: Terbinafina 1% crema 1v/die × 4 settimane (fungicida, penetra strato corneo spesso palmo). Alternativa: Itraconazolo 100mg/die × 2-4 sett (sistemico) se estesa/resistente.
• Candidosi: Clotrimazolo 1% / Miconazolo 2% / Ketoconazolo 2% crema 2v/die × 2-4 sett + mantenere asciutto (guanti cotone sotto guanti gomma, polvere assorbente).
• Psoriasi: Corticosteroidi topici alta potenza (clobetasolo 0.05% unguento) occlusione notturna × 2-4 sett → scalare. Calcipotriolo 0.005% unguento. Fototerapia UVB (mani in cabina). Sistemici (metotrexato, apremilast, biologici) se severa.
• Dermatite da contatto: Evitamento allergene/irritante (guanti vinile/nitrile per lavoro, barriera). Corticosteroidi topici media potenza (metilprednisolone 0.1%, mometasone 0.1%) 2v/die × 2-3 sett. Tacrolimus 0.1% unguento mantenimento.
• Vitiligine: Corticosteroidi topici media potenza / Tacrolimus 0.1% / Fototerapia UVB narrowband / Excimer laser. Camouflage. Trapianto melanociti (adulto stabile).
• Pityriasis alba: Solo emollienti + fotoprotezione. Risolve spontaneamente.

Red Flags: Visita dermatologica urgente

• Estensione rapida, lesioni ulcerate/infette, febbre.
• Sospetto neoplasia (linfoma cutaneo, Paget) – biopsia.
• Impatto funzionale grave (ragadi dolorose limitano uso mani).
• Fallimento terapia topica corretta 4-6 settimane.