Template Nota Infermieristica Stenosi Ipertrofica Pilorica Infantile: Guida Documentazione Clinica Strutturata

La documentazione infermieristica standardizzata per stenosi ipertrofica pilorica infantile (IHPS) è essenziale per comunicazione chiara, continuità cura e conformità legale. Il seguente template fornisce un framework completo per documentare assessment, pianificazione e interventi per lattanti con questa condizione.

NOTA PROGRESSO INFERMIERISTICA — STENOSI PILORICA
Paziente: [Nome] DOB: [Data] Età: [Settimane] Sesso: [M/F] MRN: [Numero]
Data/Ora: [Attuale] Unità: [Ped/Chirurgia]
DIAGNOSI AMMISSIONE: Stenosi Ipertrofica Pilorica
MOTIVO RICOVERO: Vomito proiettile × [durata], scarso aumento peso, disidratazione
STORIA MALATTIA ATTUALE: [Età]-settimane [sesso] nato a [EG] settimane via [tipo parto]. Presenta [durata] di vomito non biliare, proiettile dopo ogni poppata. Niente sangue/bile. Pannolini bagnati ridotti ([#]/giorno). Irritabile, letargico. Niente febbre. Storia prenatale/neonatale non rilevante. Alimentazione: [formula/latte materno] [oz] q[ore].
PARAMETRI VITALI: T: [°C] FC: [bpm] FR: [rpm] PA: [mmHg] SpO2: [%] Peso: [kg] (%ile) Altezza: [cm] (%ile)
ESAME FISICO:
Generale: [Vigile/letargico, status idratazione: turgore cute, fontanella, mucose]
CE: [Normocefalico, no tireomegalia]
Cardiaco: [Ritmico, nessun soffio, riempimento capillare <3 sec]
Respiratorio: [Libero, nessun retraimento]
Addome: [Molle, disteso?], massa a oliva in IPQ/epigastrio? [Palpabile/Non palpabile], rumori idroaerei [ipo/normoattivi], nessun dolorabilità.
Genitourinario: [Normale]
Cute: [Integra, turgore]
ESAMI LABORATORIO:
Emocromo: WBC [K], Hgb [g/dL], Hct [%], Plt [K]
Pannello Metabolico: Na [mEq/L], K [mEq/L], Cl [mEq/L], CO2 [mEq/L], BUN [mg/dL], Cr [mg/dL], Glu [mg/dL]
Chiave: IpoCloremia, IpoKaliemia, Alcalosi Metabolica (↓Cl, ↓K, ↑HCO3) — classico per stenosi pilorica.
Gas Venoso: pH [ ], pCO2 [ ], HCO3 [ ], BE [ ]
IMAGING:
US Addome: Spessore muscolo pilorico >3 mm, lunghezza >15-17 mm, lunghezza canale pilorico >18 mm, "segno target" / "segno cervice." Diagnostico.
VALUTAZIONE / DIAGNOSI INFERMIERISTICHE (NANDA-I):
1. Deficit Volume Liquidi r/t vomito eccessivo AEB ↓UO, ↑FC, ↓turgore cute, squilibrio elettroliti.
2. Nutrizione Sbilanciata: Meno Fabbisogni r/t incapacità trattenere alimenti AEB calo peso [X%], ↓intro PO.
3. Rischio Aspirazione r/t vomito proiettile.
4. Ansia (Genitoriale) r/t diagnosi, intervento chirurgico.
PIANO / INTERVENTI:
☐ NPO; accesso EV (2 large-bore) — D5 0,45% NaCl + 20 mEq KCl/L a mantenimento + rimpiazzo deficit.
☐ Correggi elettroliti: Rimpiazza K+ solo dopo diuresi confermata; monitora q4-6h.
☐ SNG a aspirazione intermittente bassa (decomprimi stomaco).
☐ Pre-op: Tipo & screen, consenso, antibiotici (cefazolina) per protocollo.
☐ Educazione famiglia: Condizione, chirurgia (piloromiotomia), avanzamento alimentazione post-op, criteri dimissione.
☐ Dolore: Scala FLACC; paracetamolo PRN; evita FANS.
☐ Cura cute: Riposizionamento frequente, crema barriera.
☐ Monitora: I&O rigoroso, PV q2-4h, circonferenza addominale, feci (gelatina ribes? — preoccupazione malrotazione).
PRIORITÀ PRE-OP: Rianimazione fluidi/elettroliti per normalizzare Cl, K, pH prima anestesia.
FIRMA: _________________________, RN
DATA/ORA: ____________

Punti Chiave Documentazione

• Documenta palpazione massa a oliva (sensibilità ~70-80%).
• Trend elettroliti critico – non dare K+ senza diuresi.
• Nota comprensione genitoriale e insegnamento fornito.
• Timestamp tutti gli interventi.