Empiema: patogenesi, sindrome clinica e gestione multimodale

L'empiema — essudato purulento nello spazio pleurico — rappresenta grave complicanza infezione polmonare o pleurica richiedente intervento urgente per prevenire fibrotorace, sepsi, e mortalità.

Spettro eziologico

• Versamento parapneumonico complicato: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (incluso MRSA), Haemophilus influenzae, anaerobi (polimicrobico).
• Complicanze polmonite virale: influenza, adenovirus, SARS-CoV-2 con sovrainfezione batterica secondaria.
• Ascesso polmonare rotto: contaminazione diretta spazio pleurico.
• Trauma toracico penetrante: inoculazione flora orale/cutanea.
• Postoperatorio/perforazione esofagea: sindrome Boerhaave, lesione iatrogena.

Presentazione clinica

• Febbre, brividi, tosse produttiva, dispnea progressiva.
• Dolore toracico pleuritico (acuto, sincrono respirazione).
• Tossicità sistemica: affaticamento, perdita peso, sudorazioni notturne.
• Fisico: ottusità percussione, ridotti rumori respiratori, fremito tattile perso su versamento.

Paradigma terapeutico

• Terapia antimicrobica: copertura empirica broad-spectrum (piperacillina-tazobactam, carbapenem, o ceftriaxone + metronidazolo + vancomicina se rischio MRSA) ristretta da dati colturali; corso 2-6 settimane.
• Drenaggio pleurico: toracostomia imaging-guidata (preferibilmente small-bore pigtail) con fibrinolitici (tPA/DNase) per raccolte loculate; decorticazione chirurgica per peel organizzato.
• Cure supporto: analgesia (permette tosse/respiro profondo), ossigeno, nutrizione, mobilizzazione precoce.
• Escalation chirurgica: VATS debridement/decorticazione, toracotomia aperta, o catetere permanente indwelling per polmone intrappolato.

Riconoscimento precoce e aggressivo source control sono determinanti sopravvivenza e preservazione funzionale.