Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS/HRT): Storia, Benefici, Rischi e Opzioni Moderne
Evoluzione della TOS: dagli anni '30 a oggi
- 1930-1960: Estrogeni coniugati equini (Premarin®) per vampate/sudorazioni. Solo sintomi vasomotori.
- Anni '60-'70: Scoperti benefici extra: pelle, osteoporosi, presunta protezione cardiovascolare. Uso massiccio preventivo.
- Anni '80: Aggiunta progestinici (MPA) per protezione endometrio (rischio iperplasia/cancro con estrogeni soli).
- 2002 (WHI - Women's Health Initiative): Studio interrotto: TOS combinata (CEE+MPA) → ↑ rischio cancro seno, ictus, TVP, coronaropatia, demenza (in >65aa). Cambio paradigma: non per prevenzione primaria, solo sintomi moderati-gravi.
- Anni 2010-oggi: "Timing hypothesis" (inizio <60aa o <10 anni menopausa → beneficio CV), vie transdermiche (minor trombosi), progesterone micronizzato (minor rischio seno vs MPA), dosi minime, durata limitata, medicina personalizzata.
Benefici accertati (se indicata correttamente)
- Sintomi vasomotori: Riduzione 75-90% frequenza/gravità vampate.
- Genitourinario (GSM): Risolve atrofia vulvovaginale, secchezza, dispareunia, cistiti ricorrenti, incontinenza urgenza (estrogeni locali + sistemici).
- Osso: Prevenzione perdita massa ossea, riduzione fratture vertebrali/non vertebrali/anca (mentre assunta).
- Metabolico: Miglioramento sensibilità insulinica, profilo lipidico (estrogeni orali ↑ trigliceridi, transdermici neutri/positivi), redistribuzione grasso (meno viscerale).
- Possibile protezione cognitiva se iniziata precocemente (finestra critica), dati contrastanti.
Rischi e controindicazioni assolute
- Cancro seno: TOS combinata >3-5 anni → rischio relativo ↑ 1,2-1,3x (assoluto: +8 casi/10.000 donne/anno). Progesterone micronizzato rischio inferiore vs MPA. Estrogeni soli (isterectomizzate) → rischio neutro/lievemente ridotto.
- Eventi tromboembolici (TVP/EP): Rischio 2-3x con via orale (fattore coagulazione epatico). Transdermico → rischio baseline. Fattori rischio: obesità, fumo, età, trombofilia, immobilizzazione.
- Ictus ischemico: ↑ con via orale, dose-dipendente.
- Malattia colecistica: ↑ rischio calcoli (via orale).
- Controindicazioni assolute: Cancro seno/endometrio attivo/recente, sanguinamento vaginale inspiegato, trombosi venosa/arteriosa attiva/storia (salvo anticoagulazione stabile + valutazione specialistica), epatopatia grave, porfiria, gravidanza.
Formulazioni e vie di somministrazione moderne
| Via | Estrogeni | Progestinici | Vantaggi |
|---|
| Transdermica | Estradiolo (cerotti settimanali/bi-settimanali, gel, spray, emulsione) | Progesterone micronizzato orale (100-200mg), IUD LNG | No first-pass epatico → no ↑ fattori coagulazione, trigliceridi, SHBG. Dosi fisiologiche. |
| Orale | Estradiolo, Estrogeni coniugati, Estriolo | Progesterone micronizzato, Dydrogesterone, MPA, Noretisterone | Comodità. ↑ Trombosi, trigliceridi, SHBG, CRP. |
| Vaginale (locale) | Estriolo (ovuli, crema, anello), Estradiolo (compresse, anello 90gg) | Non serve (assorbimento sistemico minimo) | Solo GSM. Sicuro anche in molte controindicazioni TOS sistemica. |
Regimi terapeutici
- Continua combinata: Estrogeni + progestinico ogni giorno → amenorrea (post-menopausa >1 anno).
- Sequenziale/ciclica: Estrogeni continuo + progestinico 12-14gg/mese → sanguinamento da sospensione mensile (perimenopausa/early post).
- Solo estrogeni: Solo se isterectomia totale.
Principi guida attuali (NICE, ACOG, ISS, Menopause Society)
- Indicazione: sintomi moderati-gravi che impattano QoL.
- Inizio ideale: <60 anni e/o <10 anni da menopausa (finestra opportunità).
- Via transdermica + progesterone micronizzato/IUD LNG = profilo rischio/beneficio ottimale.
- Dose minima efficace. Rivalutazione annuale.
- Non limiti arbitrari di durata (es. "massimo 5 anni"), ma durata personalizzata.
- Estrogeni vaginali a basso dosaggio: sicuri long-term, no progestinico necessario.
- Counseling completo: rischi assoluti, benefici, alternative, piano uscita graduale.
La TOS non è "veleno" né "elisir". È uno strumento potente che, usato con competenza e personalizzazione, trasforma la qualità di vita di milioni di donne.