Dolore Addominale Superiore nella Donna: Cause, Segnali d'Allarme e Quando Andare in Pronto Soccorso

Dolore Addominale Superiore (Epigastrio / Ipocondri): Inquadramento

Il dolore in sede epigastrica (centro alto addome, sotto sterno) o ipocondriaca (destra/sinistra sotto coste) è frequente. La maggior parte delle cause è benigna e autolimitante (indigestione, gas, gastroenterite virale). Tuttavia, la prossimità di organi vitali (cuore, polmoni, grossi vasi) e la possibilità di dolore referito rendono fondamentale saper riconoscere i segnali di allarme (red flags) che richiedono valutazione medica urgente.

Cause Principali per Sede

Epigastrio (Centrale)

• Dispepsia funzionale / Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD): Bruciore retrosternale/epigastrico, rigurgito, sazietà precoce, gonfiore. Peggiora sdraiati, dopo pasti grassi/piccanti/alcol/caffeina.
• Gastrite / Ulcera peptica (gastrica/duodenale): Dolore bruciante epigastrico, relazione cibo (ulcera duodenale: migliora cibo, peggiora 2-3h dopo / notte; gastrica: peggiora cibo). H. pylori causa principale. Rischio emorragia, perforazione.
• Pancreatite acuta: Dolore epigastrico improvviso, intenso, costante, irradia a schiena (interscapolare), nausea/vomito incoercibile. Cause: calcoli biliari (40-50%), alcol (30%), ipertrigliceridemia, farmaci, ERCP. Emergenza.
• Colecistite acuta / Colica biliare: Dolore ipocondrio destro/epigastrio, irradiazione spalla destra/scapola, nausea, febbre (se colecistite). Scatenato da pasto grasso. Calcoli biliari causa principale.
• Epatopatie acute (epatite virale, tossica, alcolica, autoimmune): Dolore ipocondrio destro sordo, epatomegalia, ittero, astenia, nausea, urine scure, feci ipocoliche.

Ipocondrio Destro (Sotto coste dx)

• Colecistite/colica biliare (v. sopra)
• Epatopatie (v. sopra)
• Colite flessura epatica (gas, stipsi, IBS)
• Polmonite base dx / Pleurite dx / Pneumotorace dx → dolore referito ipocondrio dx, respiro-dipendente, febbre, tosse.
• Infarto miocardico parete inferiore → dolore epigastrico/ipocondrio dx, sudorazione, dispnea, nausea. SEMPRE FARE ECG.
• Pericardite → dolore toracico/epigastrico, cambia con posizione/respiro, stridio pericardico.

Ipocondrio Sinistro (Sotto coste sx)

• Gastrite/ulcera gastrica (v. sopra)
• Pancreatite (corpo/coda pancreas) → dolore epigastrico/ipocondrio sx, irradia schiena.
• Splenomegalia (ingrossamento milza): Mononucleosi, leucemie, linfomi, cirrosi/ipertensione portale, malaria. Dolore sordo, senso pienezza, sazietà precoce. Rottura milza → dolore acuto, shock (trauma o spontanea se massiva).
• Colite flessura splenica / Diverticolite sigma (dolore referito alto).
• Infarto miocardico / Angina / Pericardite → dolore referito ipocondrio sx/spalla sx/braccio sx.
• Polmonite base sx / Pleurite sx / Pneumotorace sx.
• Aneurisma aorta addominale (rottura/imminente): Dolore addominale/lombare improvviso, intenso, pulsante, ipotensione. EMERGENZA CHIRURGICA.

Segnali di Allarme (Red Flags): ANDARE SUBITO IN PRONTO SOCCORSO

• Dolore improvviso, intensissimo ("pugnalata", "peggiore della vita")
• Dolore toracico associato, dispnea, sudorazione fredda, sincope, palpitazioni
• Dolore che non permette di stare fermi / costringe a rannicchiarsi (colica) O che costringe a stare immobili (peritonite)
• Vomito incoercibile, ematemesi (vomito sangue / fondi di caffè), melena (feci nere catramose), ematochezia (sangue rosso vivo per rettto)
• Ittero (cute/sclere gialle) + febbre + dolore (triade di Charcot = colangite acuta)
• Febbre alta (>38,5°C) + dolore addominale
• Distensione addominale marcata, assenza peristalsi, dolore alla decompressione (segno di Blumberg) = peritonite
• Ipotensione, tachicardia, confusione, oliguria = shock settico / emorragico
• Gravidanza nota/possibile + dolore addominale + sanguinamento / sincope = gravidanza extrauterina rotta

Approccio Diagnostico in Pronto Soccorso / Ambulatorio

1. Anamnesi mirata: Sede, irradiazione, carattere, insorgenza, durata, fattori scatenanti/allevianti, sintomi associati, storia medica/chirurgica, farmaci (FANS, anticoagulanti, bisfosfonati, cortisonici), alcol, familiarità.
2. Esame obiettivo: Vitals (PA, FC, FR, Temp, SpO2), ispezione/auscultazione/percezione/percussione addome, segni peritonitici, Murphy, Blumberg, Rovsing, psoas, obturatore, esame rettale, esame cardiaco/polmonare.
3. Esami ematochimici urgenti: Emocromo, PCR, VES, lattato, glicemia, funzionalità renale/epatica, amilasi/lipasi, coagulazione, gas arterioso, gruppo/Rh, troponina (se sospetto cardiaco), β-hCG (donne età fertile).
4. Imaging first-line:
   • Ecografia addome (FAST se trauma/shock; biliare, renale, aorta, libero liquido) — bedside, no radiazioni, operatore-dipendente.
   • RX torace (polmonite, pneumotorace, aria libera sottodiaframmatica = perforazione).
   • ECG (sempre se dolore epigastrico/ipocondrio dx/sx, >40a, fattori rischio CV).
5. Imaging secondario (se diagnosi incerta / sospetto chirurgico): TC addome con/senza mdc (gold standard pancreatite, appendicite, diverticolite, aneurisma, neoplasie, ostruzione), RMN/MRCP (vie biliari/pancreatiche), angio-TC (sospetto vasculite/embolia mesenterica).

Gestione Ambulatoriale: Dolore Lieve-Moderato, Nessun Red Flag

• Non automedicarsi con FANS/antidolorifici: Possono mascherare sintomi, peggiorare gastrite/ulcera, ritardare diagnosi.
• Dieta leggera: Pasti piccoli, frequenti, poveri grassi/piccanti/alcol/caffeina. Brodo, riso bollito, carote, patate, pane tostato, mela cotta.
• Anti-secretivi se sospetto reflusso/gastrite: PPI (omeprazolo 20-40 mg/die 30' prima colazione) × 2-4 settimane.
• Antispastici (buscopan, drotaverina) se dolore colico.
• Idratazione orale (acqua, tisane, brodo).
• Rivalutazione medica se: dolore persiste >48-72h, peggiora, compaiono red flags, febbre, vomito persistente, sangue feci/vomito, perdita peso involontaria.

Prevenzione

• Eradicazione H. pylori se positivo (test urea breath / antigeni feci / biopsia gastroscopia).
• Evitare FANS cronici; se necessari → PPI profilassi + monitoraggio.
• Moderazione alcol (<1 drink/die donne).
• Controllo peso, dieta mediterranea, esercizio regolare.
• Gestione stress (asse intestino-cervello).
• Screening cardiovascolare per età/fattori rischio (dolore epigastrico può essere angina/equivalente).