Capire la Menorragia: Cause, Sintomi e Gestione

Definizione (FIGO PALM-COEIN)

Sanguinamento mestruale >80 mL/ciclo o >7 giorni, che interferisce con qualità vita. Colpisce 20–30% donne età riproduttiva.

Cause Strutturali (PALM) vs Non Strutturali (COEIN)

PALM (Strutturali)	COEIN (Non Strutturali)
Polipo (endometriale)	Coagulopatia (VWD, disfunzione piastrinica)
Adenomiosi	Disfunzione ovulatoria (PCOS, tiroide, iperprolattinemia)
Leiomioma (fibroma) – sottomucoso > intramurale > sottosieroso	Endometriale (disordine primario emostasi locale)
Malignità/iperplasia	Iatrogena (anticoagulanti, contraccezione ormonale, chemioterapia)
	Non altrimenti classificato (malformazione arteriovenosa, endometrite)

Valutazione Clinica

• Anamnesi: Lunghezza ciclo, durata, abbondanza (pictorial blood loss assessment chart - PBAC), dismenorrea, sanguinamento intermestruale/post-coitale, sintomi anemia, desideri fertilità.
• Esame: Speculum (lesione cervice), bimanuale (dimensioni utero, mobilità, annessi).
• Esami: Emocromo, ferritina, TSH, prolattina, screening coagulazione (se abbondante da menarca/familiarità), test gravidanza.
• Imaging: Ecografia transvaginale (prima linea); sonoisterografia con salina (SIS) o isteroscopia per lesioni intracavitarie.
• Biopsia endometriale: Età ≥45, sanguinamento persistente, fattori rischio (obesità, PCOS, tamoxifene, Lynch).

Algoritmo Trattamento (Shared Decision-Making)

1. Medico (prima linea):
   • Acido tranexamico 1,3 g PO QID × 5 giorni (↓ perdita ematica 40–50%).
   • FANS (ibuprofene 400–600 mg q6h) – ↓ prostaglandine, ↓ 20–25%.
   • Contraccezione ormonale combinata (CHC) – pillole/cerotto/anello; cicli continui/estesi riducono frequenza.
   • Solo progestinico: IUD LNG (Mirena®) – gold standard (↓ 90% a 6 mesi, contraccezione, tratta adenomiosi); progestinico orale (noretindrone, medrossiprogesterone) ciclico/continuo.
   • Agonisti/antagonisti GnRH (breve termine; add-back therapy).
2. Minimamente Invasivo:
   • Polpectomia/miomectomia isteroscopica (tipo 0, 1 fibromi).
   • Ablazione endometriale (NovaSure®, Thermachoice®) – se procreazione completata; 70–90% amenorrea/riduzione.
   • Embolizzazione arterie uterine (UAE) / ultrasuoni focalizzati MRI-guidati (FUS) per fibromi.
3. Chirurgico:
   • Miomectomia (preservazione fertilità).
   • Isterectomia (definitiva; laparoscopica/vaginale/robotica preferita).

Gestione Anemia

• Ferro orale (solfato ferroso 325 mg = 65 mg elementare) TID + vitamina C 3–6 mesi.
• Ferro EV (carbossimaltosio ferrico, saccarosio ferroso) se Hb <10, intolleranza, malassorbimento, necessità rapida repletion.
• Trasfusione solo per instabilità emodinamica (Hb <7 o sintomatica).

La menorragia è trattabile. Non normalizzare la sofferenza. Tracciare cicli; fare advocacy per workup.