Ragade anale posteriore: Cause, Sintomi e Guida trattamento graduale

Una ragade anale posteriore – nota anche come fissura in ano – è una lacerazione longitudinale nell'anoderma appena distale alla linea dentata, che si verifica più frequentemente alla posizione delle 6 ore. È la causa principale di dolore anale severo negli adulti.

Eziologia

• Trauma meccanico: Feci dure da stipsi, diarrea voluminosa, o inserimento traumatico.
• Sfintere interno ipertonico: Pressione basale elevata porta a ischemia e guarigione compromessa – fattore patofisiologico chiave.
• Cause secondarie: Morbo di Crohn (spesso posizione atipica, ragadi multiple), tubercolosi, HIV, sifilide, malignità, pregressa chirurgia anale.
• Trauma ostetrico: Lesione perineale durante parto vaginale.

Caratteristiche cliniche

• Dolore: Acuto, lancinante durante defecazione che persiste minuti-ore per spasmo sfinterico.
• Sanguinamento: Rosso vivo, piccolo volume – tipicamente su carta igienica o superficie feci.
• Reperti esame: Ragade visibile a ore 6; marisca (skin tag) distalmente; papilla ipertrofica prossimalmente. Evitare esplorazione rettale digitale se acutamente dolente.

Trattamento graduale

Ragade acuta (<6 settimane) – Terapia conservativa (90% guarigione)

• Dieta alta fibra (25–35 g/giorno) con integrazione psyllium; idratazione adeguata.
• Lassativi osmotici (polietilenglicole) o ammorbidenti (docusato).
• Bagni siedenti 10–15 minuti, 3–4 volte al giorno e dopo ogni evacuazione.
• Nitroglicerina topica 0,2% o nifedipina 0,3% pomata 2 volte/die per 6–8 settimane per rilassamento sfinterico. Effetti collaterali: cefalea, ipotensione.
• Lidocaina topica 2–5% al bisogno per dolore.

Ragade cronica (>6 settimane) o refrattaria

• Iniezione tossina botulinica: 50–100 unità nello sfintere interno; tasso guarigione 70–80%; incontinenza transitoria (flatus/soiling) 5–10%.
• Sfinterotomia laterale interna (LIS): >95% guarigione; rischio permanente incontinenza minore (flatus/soiling 5–15%). Gold standard.
• Fissurectomia con lembo di avanzamento: Riservata a Morbo Crohn o dopo LIS fallita.

Red flags per invio specialistico

• Ragade fuori linea mediana (laterale o anteriore) – suggerisce Crohn, malignità, o infezione.
• Non guarigione dopo 8 settimane terapia medica ottimale.
• Patologia perianale associata (fistola, ascesso, skin tags).
• Sintomi sistemici: calo peso, ematochesia, anemia.