Prempro vs Premarin: Confronto per Sintomi Menopausa
Contesto: Terapia Ormonale Sostitutiva (HRT) in menopausa
Menopausa = cessazione funzione ovarica → ↓ estradiolo, progesterone. Sintomi: vampate, GSM, insonnia, umore, osteoporosi. HRT = sostituzione estrogenica ± progestinica per sintomi e prevenzione. Principio: dose minima efficace, via transdermica preferibile, durata personalizzata, rivalutazione annuale.
Premarin® (Estrogeni Coniugati Equini - CEE)
Composizione
Miscela complessa di estrogeni coniugati (solfati/glucuronidi) estratti da urine giumente gravide. Principali: estrone solfato (~50%), equilina solfato (~25%), 17β-estradiolo solfato (~15%), altri (17α-estradiolo, 17α/β-diidroequilina). Non bioidentici umani (equilina/equilenina assenti nell'uomo).
Indicazioni
- Sintomi vasomotori moderati-severi.
- Prevenzione osteoporosi postmenopausale (se alternative non idonee).
- Ipopoiesi ovarica prematura / insufficienza ovarica prematura.
Formulazioni e dosaggi (Italia)
- Compresse orali: 0,3 mg, 0,625 mg, 1,25 mg (dose standard 0,625 mg/die).
- Crema vaginale (0,625 mg/g): solo GSM (assorbimento sistemico basso ma non trascurabile).
Se utero presente: DEVE essere associato a progestinico (MPA, progesterone micronizzato, drospirenone, dienogest, IUD LNG) per protezione endometriale.
Prempro® (CEE + Medrossiprogesterone Acetato - MPA)
Composizione
Combinazione fissa: CEE 0,625 mg + MPA 2,5 mg (continua) o CEE 0,625 mg + MPA 5 mg (sequenziale 14 gg). MPA = progestinico sintetico (19-norprogesterone derivato).
Indicazioni
- Donne con utero, sintomi menopausa moderati-severi, prevenzione osteoporosi.
- Comodità: singola compressa, no gestione due farmaci separati.
Confronto chiave: Premarin vs Prempro
| Caratteristica | Premarin (Solo Estrogeni) | Prempro (CEE + MPA) |
|---|
| Componenti | Estrogeni coniugati equini (CEE) | CEE + Medrossiprogesterone acetato (MPA) |
| Utero | SOLO se isterectomizzata (altrimenti + progestinico separato) | Donne CON utero (progestinico incluso) |
| Regime progestinico | Separato, personalizzabile (progesterone micronizzato preferito) | Fisso: MPA 2,5 mg continuo o 5 mg sequenziale |
| Via somministrazione | Orale (compresse), Vaginale (crema) | Orale (compresse) |
| Rischio trombotico (TVP/TEP/ictus) | ↑↑ (via orale → primo passaggio epatico → fattori coagulazione) | ↑↑ (orale + MPA effetto additivo/sinergico) |
| Rischio cancro seno | ↑ (estrogeni soli: WHI ↑ rischio dopo 7+ anni? Dati contrastanti) | ↑↑ (WHI: CEE+MPA ↑ rischio significativo dopo 3-5 anni uso) |
| Rischio cancro endometrio | ↑↑↑ se utero presente SENZA progestinico | Protetto da MPA (se aderenza) |
| Profilo metabolico | ↑ Trigliceridi, ↑ CRP, ↑ SHBG | Simile + MPA: ↓ HDL, ↑ insulinoresistenza, androgenicità debole |
| Flessibilità dosaggio | Alta (estrogeno separato da progestinico) | Bassa (combinazione fissa) |
| Costo / Rimborso SSN | Rimborsabile (Nota AIFA per HRT) | Rimborsabile (Nota AIFA per HRT combinata) |
Evidenze chiave: Women's Health Initiative (WHI)
- Braccio CEE+MPA (Prempro-like): interrotto 2002 per ↑ rischio cancro seno invasivo (HR 1,24), CHD (HR 1,18), ictus (HR 1,31), TVP (HR 2,06). Beneficio: ↓ fratture anca/vertebre (HR 0,66), ↓ cancro colon (HR 0,63). Donne età media 63 aa (12 anni post-menopausa), BMI 28,5, molti fumatori/ex, via orale.
- Braccio CEE solo (Premarin-like, donne isterectomizzate): continuato fino 2004. ↑ Ictus (HR 1,37), ↓ fratture, ↓ cancro seno (HR 0,77 - inaspettato), ↓ cancro colon. Nessun ↑ CHD.
- Lezioni WHI: età inizio conta ("window of opportunity" <60 aa / <10 anni menopausa → beneficio CV/globale; >60 aa / >10 anni → rischio > beneficio). Via transdermica non testata (atteso rischio trombotico inferiore). Progestinico tipo conta (MPA peggior profilo seno/CV vs progesterone micronizzato/drospirenone).
Preoccupazioni etiche: Premarin
Produzione da giumente gravide confinate in stalle (PMU farms - Pregnant Mares' Urine). Benessere animale contestato: spazi ristretti, cateterizzazione cronica, separazione puledri, destino macello se non rigravide. Alternative sintetiche/bioidentiche disponibili. Alcune donne scelgono boicottaggio per etica.
Alternative moderne evidence-based
- Estrogeni bioidentici transdermici (estradiolo 17β cerotto/gel/spray) + progesterone micronizzato orale/vaginale o IUD levonorgestrel o progestinici antiandrogenici (drospirenone, dienogest, nomegestrolo). Profilo rischio/beneficio superiore a CEE+MPA orale.
- Tibolone (steroide sintetico attività mista): opzione postmenopausa >1 anno, ma ↑ rischio ictus >60 aa.
- Non ormonali: fezolinetant (NK3 antagonista), SSRI/SNRI, gabapentinoidi, CBT, stile vita, lubrificanti/umettanti vaginali, ospemifene, prasterone.
Decisione clinica condivisa
- Valutazione sintomi (scala Greene, MENQOL), impatto QoL.
- Stratificazione rischio: età, tempo da menopausa, BMI, fumo, pressione, lipidi, glicemia, storia personale/familiare (seno, CV, trombotico, osteoporosi), densitometria.
- Controindicazioni assolute HRT (v. articolo basso estrogeni).
- Preferenze paziente: via, frequenza, sanguinamento atteso, etica (Premarin).
- Scelta: HRT transdermica bioidentica personalizzata 1° scelta se indicata. Prempro/Premarin orali: opzione se transdermica non tollerata/non disponibile, con counseling rischi specifici (MPA, via orale).
- Follow-up: 3 mesi, poi annuale (clinico, mammografia, pressione, lipidi, glicemia, TSH, DEXA, rivalutazione necessità).