Gestione della Psoriasi: Scala Terapeutica dai Topici ai Biologici

La psoriasi è una malattia cutanea infiammatoria cronica immune-mediata (asse T_H17/IL-23) che colpisce il 2-3% della popolazione. Il trattamento segue un approccio a gradini basato sulla severità.

Valutazione Severità

• Lieve: <3% BSA (superficie corporea); terapia topica.
• Moderata: 3-10% BSA o aree sensibili (viso, genitali, mani/piedi); fototerapia/sistemici.
• Severa: >10% BSA o PASI >10 o DLQI >10; terapia sistemica/biologica.

Modalità Terapeutiche

Topici (Prima Linea per Lieve/Localizzata)

• Corticosteroidi (potenza adattata a sede/spessore).
• Analoghi vitamina D (calcipotriene) — combinano con steroidi per sinergia.
• Retinoidi (tazarotene).
• Inibitori calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) — viso/zone intertriginose.
• Cheratolitici (acido salicilico) — rimozione squame.
• Catrame, antraalina — agenti più vecchi, sporchi ma efficaci.

Fototerapia

• UVB a banda stretta (311-313 nm) — prima linea fototerapia; 3x/settimana.
• PUVA (psoralene + UVA) — più efficace ma rischio carcinogeno maggiore.
• Laser excimer — mirato per placche localizzate.

Sistemici Tradizionali

• Metotrexate (settimanale) — monitoraggio epatotossicità (biopsia fegato se cumulativa >1,5-3,5g).
• Ciclosporina — esordio rapido; nefrotossicità, ipertensione limitano durata.
• Acitretina — teratogena (contraccezione stretta 3 anni post); effetti collaterali mucocutanei.
• Apremilast (inibitore PDE4) — orale, nessun monitoraggio lab; efficacia modesta.

Biologici (Immunoterapia Mirata)

Target	Agenti	Dosaggio
TNF-α	Adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab	SubQ q1-2set o IV q8set
IL-17	Secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab	SubQ q4set (carico q1set)
IL-23	Guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, mirikizumab	SubQ q8-12set
IL-12/23	Ustekinumab	SubQ q12set

Gestione Comorbilità

• Artrite psoriasica (30%): Co-gestione reumatologia; inibitori TNF/IL-17/IL-23 trattano entrambe.
• Sindrome metabolica, CVD, depressione: Screening e coordinamento cure.

Ausili Stile di Vita

• Perdita peso (se BMI >25) — migliora severità e risposta trattamento.
• Cessazione fumo, moderazione alcol.
• Gestione stress, idratazione cute, evitamento trigger.

La selezione del trattamento è individualizzata: efficacia, sicurezza, comorbidità, preferenza paziente, costo/accesso. Rivalutazione regolare (PASI, BSA, DLQI) guida aggiustamenti.