Insufficienza Surrenalica Post-Nefrectomia: Fattori Rischio, Diagnosi, Gestione

L'insufficienza surrenalica dopo nefrectomia è possibile ma non inevitabile quando una ghiandola surrene viene rimossa. La ghiandola controlaterale tipicamente compensa, ma fattori rischio possono precipitare insufficienza.

Fisiologia & Rischio

• Ogni ghiandola surrene produce ~50% cortisolo, aldosterone, androgeni.
• Ipertrofia controlaterale avviene entro settimane-mesi.
• Funzione basale solitamente adeguata per bisogni quotidiani.
• Risposta stress può essere compromessa (chirurgia, malattia, trauma).

Fattori Rischio Insufficienza

Fattore	Meccanismo
Nefrectomia radicale (vs parziale)	Surrene routinariamente rimossa con tumori polo superiore
Patologia surrenale pre-esistente	Iperplasia subclinica, adenoma, pregressa emorragia
Rischio malattia surrenale bilaterale	Metastasi, linfoma, amiloidosi, TB, APS-1/2
Uso cronico steroidi	Soppressione asse HPA; atrofia controlaterale
Diabete/Addison/Cushing	Disfunzione surrenale diretta
Età avanzata	Riserva funzionale ridotta
Malattia critica/stress perioperatorio	Domanda supera capacità compensatoria

Presentazione Clinica

Crisi Surrenalica Acuta (Emergenza)

• Ipotensione refrattaria a fluidi.
• Nausea/vomito severo, dolore addominale.
• Ipoglicemia, iponatremia, iperkaliemia.
• Febbre, confusione, letargia.
• Trattare immediatamente: Idrocortisone 100mg EV + fluidi

Insufficienza Cronica

• Fatica, debolezza, perdita peso.
• Ipotensione ortostatica.
• Craving sale, iperpigmentazione (solo primaria).
• Nausea, diarrea, mialgie.
• Irregolarità mestruale, calo libido.

Approccio Diagnostico

1. Cortisolo mattutino: <3 µg/dL = insufficiente; >18 µg/dL = adeguato.
2. Test stimolazione ACTH (250 µg cosintropina): Picco cortisolo <18-20 µg/dL = insufficienza.
3. Renina/aldosterone: Valutare asse mineralcorticoide.
4. DHEA-S, androgeni: Se clinicamente indicato.

Gestione

Scenario	Glucocorticoide	Mineralcorticoide
Crisi acuta	Idrocortisone 100mg EV q6-8h	Fludrocortisone 0.1mg/die (dopo rianimazione vollemica)
Cronica primaria	Idrocortisone 15-25mg/die (2/3 mattino, 1/3 pomeriggio)	Fludrocortisone 0.05-0.2mg/die
Cronica secondaria	Stesso glucocorticoide	Non necessario (renina-angiotensina intatta)
Stress perioperatorio	Dose stress: 50-100mg EV pre-op, poi taper	Continuare se su mantenimento

Monitoraggio

• Clinico: peso, PA (supino/ortostatica), energia, sintomi GI.
• Lab: Na/K, glucosio, cortisolo (se aggiustando dose), renina (per titolazione fludro).
• Densità ossea: annualmente (effetto glucocorticoidi).
• Braccialetto MedicAlert obbligatorio.

Messaggio Chiave

La maggior parte pazienti sta bene con una ghiandola surrene. Screenare pazienti alto rischio pre-op; educare tutti su dosaggio stress e riconoscimento crisi. Sostituzione vita intera solo se insufficienza biochimica confermata.