Gestione malattia renale: opzioni terapeutiche per stadio ed eziologia
La malattia renale cronica (CKD) colpisce il 15% degli adulti USA. Mentre la maggior parte della CKD non è "curabile," la progressione può essere rallentata, le complicanze gestite e la qualità di vita preservata attraverso interventi appropriati per stadio.
Stadiazione CKD (KDIGO)
| Stadio | eGFR (mL/min/1,73m²) | Focus |
|---|
| G1 | ≥90 | Normale/alto; monitorare se danno renale presente |
| G2 | 60-89 | Lievemente ridotto; controllo fattori rischio |
| G3a | 45-59 | Lieve-moderato; screening complicanze |
| G3b | 30-44 | Moderato-severo; invio nefrologo |
| G4 | 15-29 | Severo; preparare terapia sostitutiva renale (KRT) |
| G5 | <15 | Insufficienza renale; inizio KRT |
Gestione conservativa (Tutti gli stadi)
Controllo pressione arteriosa
- Target <130/80 mmHg (KDIGO/ACC/AHA).
- ACEi/ARB prima linea: Renoprotettivi (riducono pressione intraglomerulare, proteinuria).
- Aggiungere tiazidico (G1-3), diuretico ansa (G4-5), calcio-antagonisti, MRA se necessario.
Controllo glicemico (Nefropatia diabetica)
- Inibitori SGLT2: Empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin — beneficio renale e cardiovascolare indipendente da glucosio.
- Agonisti recettore GLP-1: Semaglutide, dulaglutide — beneficio renale.
- Target HbA1c individualizzato (generalmente <7%, più alto se fragile/rischio ipoglicemia).
Gestione lipidi
- Statina ± ezetimibe per prevenzione CV (CKD = equivalente rischio CV).
Modifiche dietetiche
- Sodio <2,3 g/giorno (5 g sale).
- Proteine 0,8 g/kg/giorno (G3-5, non dialisi); evitare alto apporto proteico.
- Restrizione potassio se iperkaliemia (G4-5).
- Restrizione fosfato se iperfosfatemia (G4-5).
- Dieta plant-dominant può rallentare progressione.
Gestione anemia
- Reintegro ferro (EV preferito in CKD).
- ESA (epoetina, darbepoetina) se Hb <10 g/dL; target 10-11 g/dL.
- Inibitori HIF-PH (roxadustat, vadadustat) — alternativa orale emergente.
Disordine minerale-ossea (CKD-MBD)
- Chelanti fosfato (calcio-based, sevelamer, lantanio, sucroferrico ossidrossido).
- Analoghi vitamina D (calcitriolo, paricalcitol) per iperparatiroidismo secondario.
- Calcimimetici (cinacalcet) per SHPT refrattario.
Terapia sostitutiva renale (KRT) — Stadio G5
Emodialisi
- In-centro (3×/settimana) o domiciliare (più frequente, migliori esiti).
- Accesso vascolare: FAV > PTFE > catetere.
Dialisi peritoneale
- Ambulatoriale continua (CAPD) o automatizzata (APD).
- Preserva funzione residua; più flessibilità stile vita.
Trapianto renale
- Migliore sopravvivenza e qualità vita.
- Donatore vivente preferito (preemptive ideale).
- Lista attesa donatore deceduto: 3-5+ anni.
Cura conservativa / palliativa
- Gestione sintomi senza dialisi.
- Appropriata per fragili, anziani, multi-morbidi.
- Pianificazione anticipata cure essenziale.
Lesione renale acuta (AKI) — Potenzialmente reversibile
- Prerenale (volume), intrinseca (NTA, GN, AIN), postrenale (ostruzione).
- Riconoscimento precoce, ottimizzazione volume, evitamento nefrotossici, RRT se indicato.
- Recupero comune ma aumenta rischio CKD long-term.
Cura multidisciplinare
- Nefrologo, dietista, farmacista, assistente sociale, coordinatore accesso vascolare.
- Educazione paziente: Stadio CKD, traiettoria, opzioni, direttive anticipate.
- Invio precoce (G3b) migliora esiti.
La gestione CKD è proattiva, non reattiva. Rallentare progressione preserva opzioni e anni di vita.