Trattamento della tireotossicosi: protocollo d'emergenza per la tempesta tiroidea

La tempesta tiroidea (crisi tireotossica) è un'esacerbazione rara e potenzialmente letale dell'ipertiroidismo con scompenso multi-organo. Mortalità 10–25% anche con trattamento. Cure ICU immediate, aggressive e multidisciplinari sono obbligatorie.

Criteri diagnostici (Scala Burch-Wartofsky / JSTH)

• Febbre >38°C (spesso >40°C), tachicardia >130 (spesso >160), agitazione CNS/delirio/coma, GI (nausea, vomito, diarrea), disfunzione epatica, scompenso cardiaco, FA, evento scatenante (infezione, chirurgia, trauma, chetoacidosi diabetica, ictus, carico iodio).

Algoritmo terapeutico (simultaneo, non sequenziale)

1. Stabilizzazione immediata (ABC)

• Vie aeree: protezione se stato mentale alterato (intubazione se GCS <8).
• Respirazione: O₂ per mantenere SpO₂ >94%. Ventilazione non invasiva o meccanica.
• Circolazione: rianimazione aggressiva con cristalloidi EV (ipovolemia da perdite GI, vasodilatazione, perdite insensibili). Vasopressori (norepinefrina) se ipotensione refrattaria. Monitoraggio: ECG continuo, linea arteriosa, PVD, diuresi, temperatura centrale.
• Raffreddamento: esterno (coperte refrigeranti, ghiaccio inguine/ascelle/collo) + interno (fluidi EV raffreddati) se T >39,5°C. Evitare brividi (↑ fabbisogno metabolico) — sedare/paralizzare se necessario.

2. Blocco sintesi ormonale (Tionamidi)

• Propiltiouracile (PTU) 600–1000 mg carico, poi 250 mg q4h PO/NG/OG: preferito inizialmente — inibisce conversione periferica T4→T3 (5'-deiodinasi) + organificazione tiroidea.
• Metimazolo (MMI) 20–30 mg q4–6h PO/NG/OG: alternativa se PTU non disponibile/controindicato (epatotossicità). Non blocca conversione periferica.
• Somministrazione rettale se motilità GI compromessa.

3. Blocco rilascio ormonale (Iodio)

• Tempistica: ≥1 ORA DOPO TIONAMIDE (previene organificazione iodio → più ormone).
• Soluzione di Lugol (Iodio forte) 5–10 gocce (≈300–600 mg I₂) q8h PO/NG OPPURE Soluzione satura di ioduro di potassio (SSKI) 5 gocce q6h OPPURE Ioduro sodico EV 500–1000 mg q8–12h.
• Inibisce rilascio ormone tiroideo (effetto Wolff-Chaikoff). Uso solo a breve termine (giorni).

4. Blocco effetti periferici (Beta-bloccanti)

• Propranololo 60–80 mg q4–6h PO/NG (non selettivo: blocca β1 + β2 → inibisce anche conversione T4→T3).
• Esmololo EV infusione (50–200 mcg/kg/min): titrabile, emivita breve — preferito se instabilità emodinamica, scompenso cardiaco, rischio broncospasmo.
• Target: FC <90 bpm, PA controllata. Calcio-antagonisti (diltiazem) se β-bloccanti controindicati.

5. Glucocorticoidi

• Idrocortisone 100 mg EV q8h o Desametasone 2 mg EV q6h.
• Inibisce conversione periferica T4→T3.
• Tratta insufficienza surrenalica relativa (elevata clearance cortisolo in tireotossicosi).
• Riduce tempesta citochinica, permeabilità vascolare.

6. Trattamento fattore scatenante

• Infezione: emocolture/urinocolture → antibiotici ad ampio spettro.
• Chetoacidosi diabetica: insulina EV + fluidi + rimpiazzo K⁺.
• Reazione da farmaco: sospendere agente responsabile.

7. Cure di supporto

• Elettroliti: monitorare K⁺ (spostamento con β-bloccante/insulina), Mg²⁺, PO₄³⁻, Ca²⁺.
• Nutrizione: ipercalorica, iperproteica (ipermetabolismo). SNG/digiunostomia se impossibile per os.
• Anticoagulazione: profilassi (alto rischio FA/TEV).
• Sedazione: benzodiazepine per agitazione (evitare antipsicotici — ↓ soglia convulsiva).

Terapia definitiva (dopo stabilizzazione)

• Ablazione tiroidea definitiva: Iodio radioattivo (RAI) — dopo risoluzione tempesta, sospensione PTU/MMI. OPPURE Tiroidectomia totale (chirurgo ad alto volume) — se RAI controindicato, gozzo voluminoso, sospetto malignità, preferenza paziente. Pre-operatorio: raggiungere eutiroidea con MMI + β-bloccante + KI (7–10 giorni).

La tempesta tiroidea è un fallimento sistemico. Il successo richiede un attacco simultaneo su sintesi, rilascio, azione periferica ed emodinamica — guidato da endocrinologia + terapia intensiva + chirurgia.