Infezione da Clostridioides difficile: Sintomi, Trattamento e Prevenzione
Cos'è l'Infezione da C. difficile (CDI)
Infezione nosocomiale/comunitaria da bacillo Gram+, anaerobio, sporigeno, produttore tossine A (enterotossina) e B (citotossina). Fattore scatenante principale: antibiotici a largo spettro (clindamicina, cefalosporine, fluorochinoloni, penicilline/β-lattamasi) → disbiosi → proliferazione C. difficile → tossine → colite.
Quadro Clinico
- CDI non severa: diarrea acquosa (≥3 scariche/24h), crampi addominali, febbre bassa, leucocitosi modesta
- CDI severa: leucocitosi >15.000 o <2.000, creatinina >1,5x basale, albuminemia <2,5 g/dL, dolore addominale severo, distensione
- CDI fulminante/severe-complicated: ipotensione/vasopressori, Ileus, megacolon tossico, perforazione, sepsi, insufficienza d'organo → URGENZA CHIRURGICA
- Recidiva: 15-30% dopo prima cura, 40-60% dopo seconda. Meccanismo: persistenza spore, reinfezione, risposta immune inadeguata.
Diagnosi (Algoritmo ESCMID/IDSA)
- Sospetto clinico (diarrea + fattori rischio)
- Test feci: GDH (glutammato deidrogenasi) + Tossina A/B (EIA) → se discordanti → NAAT (PCR) per toxB gene. Algoritmo a 2-3 step ottimizza sensibilità/specificità/PPV.
- No coltura routine (lenta). No test tossina solo (bassa sensibilità).
- Endoscopia/TC solo se complicanze/fulminante/incertezza diagnostica.
Trattamento (Linee Guida IDSA/SHEA 2021 / ESCMID 2024)
| Gravità | I Linea | Alternative |
|---|
| Episodio iniziale non severo | Fidaxomicina 200 mg os 2v/die x 10gg | Vancomicina 125 mg os 4v/die x 10gg (se fidaxomicina non disponibile/costo). Metronidazolo SOLO se nessuna altra opzione (inferiore, resistenze). |
| Episodio iniziale severo | Vancomicina 125 mg os 4v/die x 10gg ± Metronidazolo 500 mg EV 3v/die (se ileus/assorbimento dubbio) | Fidaxomicina 200 mg os 2v/die x 10gg |
| Fulminante | Vancomicina 500 mg os/NG 4v/die + Metronidazolo 500 mg EV 3v/die | Valutazione chirurgica immediata (colectomia subtotale + ileostomia) |
| Prima recidiva | Fidaxomicina 200 mg os 2v/die x 10gg (se I linea vancomicina) O Vancomicina tapered/pulsed (125 mg 4v/die 10gg → 2v/die 7gg → 1v/die 7gg → 1v/2gg 14gg → stop) | Bezlotoxumab 10 mg/kg EV singola dose (anticorpo monoclonale anti-tossina B) + abx standard → ↓ recidiva |
| Recidive multiple (≥2) | Vancomicina tapered/pulsed + Bezlotoxumab O FMT (Trapianto Microbiota Fecale) | FMT: via colonscopia, capsula, clistere. Tasso guarigione 80-90%. Regolamentazione variabile (Italia: centri autorizzati, donatore screening rigoroso) |
Probiotici
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (250-500 mg 2v/die) + abx standard: evidenza modesta ↓ recidiva prima linea. Non sostituisce abx. Altri probiotici: evidenza insufficiente.
Misure di Controllo Infezione (Bundle)
- Isolamento contatto (camera singola, camice, guanti)
- Igiene mani: ACQUA + SAPONE (alcol NON inattiva spore)
- Disinfezione ambientale: ipoclorito 1000-5000 ppm / perossido idrogeno vaporizzato / UV-C
- Stewardship antibiotici: evitare clindamicina, cefalosporine, fluorochinoloni se alternative; durata minima; de-escalation
- Screening asintomatici non raccomandato routine
Prevenzione Recidiva
- Evitare antibiotici non necessari (spec. 3 mesi post-CDI)
- Se antibiotico indispensabile: fidaxomicina o schemi tapered/pulsed vancomicina profilattica (off-label)
- PPI: rivalutare necessità (associato a ↑ rischio CDI e recidiva)
- Nutrizione adeguata, fibre, idratazione