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Trattamento emorragia subaracnoidea: gestione acuta, riparazione aneurisma, recupero

L'emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAH) è un'emergenza neurochirurgica. La gestione segue un percorso strutturato, tempo-sensibile.

1. Stabilizzazione immediata (UTI)

  • Protezione vie aeree (intubazione se GCS <8 o in declino).
  • Controllo pressione: PAS <160 mmHg (nicardipina, labetalolo) per ridurre rischio risanguinamento mantenendo perfusione cerebrale.
  • Nimodipina 60 mg PO/NG ogni 4h x 21 giorni (unico farmaco provato migliorare outcome riducendo ischemia cerebrale ritardata da vasospasmo).
  • Profilassi convulsioni: Levetiracetam preferito (meno sedazione fenitoina).
  • Controllo dolore: Evitare oversedazione; monitorare esame neurologico.
  • Euvolemia, normotermia, normoglicemia.

2. Sicurezza aneurisma (entro 24h se possibile)

  • Coiling endovascolare: Coil platino via catetere; prima linea per maggioranza aneurismi (studio ISAT). Minor morbidità procedurale.
  • Clipping chirurgico: Craniotomia + clip titanio; preferito per aneurismi collo largo, biforcazione, arteria cerebrale media, o coiling fallito.
  • Decisione da team cerebrovascolare multidisciplinare (neurochirurgo, neurointerventista).

3. Gestione complicanze

  • Idrocefalo: DVE (drenaggio ventricolare esterno) per acuto; derivazione VP se persistente.
  • Vasospasmo (giorni 3-14): Monitoraggio (TCD, angio-TC, clinico). Trattamento: ipertensione indotta (vasopressori), emodiluizione, verapamil/nicardipina intra-arteriosa, angioplastica.
  • Risanguinamento: Rischio più alto prime 24h; aneurisma sicurizzato elimina rischio.
  • Ischemia cerebrale ritardata (DCI): Monitoraggio multimodale (PbtO2, Licox, EEG).

4. Riabilitazione e cure long-term

  • Mobilizzazione precoce, FT/OT/SLT.
  • Riabilitazione cognitiva (funzioni esecutive, memoria deficit comuni).
  • Screening salute mentale (depressione, PTSD, ansia ~30-40%).
  • Controllo fattori rischio vascolare (PA, fumo, lipidi).
  • Screening aneurismi non rotti in parenti primo grado (controverso; decisione condivisa).

Fattori prognostici

Grado Hunt-Hess, grado Fisher, età, localizzazione aneurisma, risanguinamento, DCI, complicanze mediche. Scala Rankin modificata (mRS) a 3-12 mesi misura outcome funzionale.


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